胃冠狀靜脈聯合部分脾動脈栓塞術治療肝硬化門脈高壓癥臨床觀察

李振燕 杜瑞清 陳勇良 馬春華 吳小霞 蓋芳

乙型肝炎肝硬化是臨床常見疾病，肝硬化門脈高壓導致的食管胃靜脈曲張破裂出血是其常見死亡原因之一。在治療肝硬化門脈高壓癥方面，隨著介入放射技術的不斷發展，微創技術正在逐漸替代外科手術，并且取得了很好的治療效果。我院自1992年開始，采用部分脾動脈栓塞術治療肝硬化脾功能亢進。2007至2010年采取胃冠狀靜脈聯合部分脾動脈栓塞術治療肝硬化門脈高壓癥，均取得了良好療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組病例30例，男19例，女11例;年齡35～65歲，平均年齡47歲。均為乙型肝炎肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進患者，胃鏡證實均伴有不同程度食管胃靜脈曲張，其中有上消化道出血病史16例。肝功能按照Child-Pugh分級，A級5例，B級16例，C級9例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用Philips-cv20大型平板數字血管造影機，彩色多普勒超聲引導下經皮經肝穿刺門靜脈右支，將5F導管置入脾靜脈內，按照5～7 ml/s速率注入造影劑15～21 ml，明確胃冠狀靜脈走形，不銹鋼彈簧圈將其栓塞直至閉塞。采用改良的seldinger技術穿刺股動脈，將5F導管選擇性插入脾動脈，注入栓塞劑Embosphere栓塞微粒球1 ml左右，觀察脾動脈血流速度至明顯減慢為止，栓塞面積控制在大約40% ～60%。

1.2.2 采用Philips-iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～7.5 HMz。患者空腹8～12 h以上，采取平臥位，常規檢查肝脾等情況，分別在距肝門、脾門1.0 cm處測量門靜脈及脾靜脈內徑(Dpv、Dsv)、血流速度(Vpv、Vsv)，聲束與被測血管長軸夾角＜60℃，取樣容積2～6 mm，囑患者平靜呼吸后屏氣，取得滿意頻譜后凍結圖像，測量平均流速，取三個頻譜平均值。根據公式計算血流量Q=(D/2)2Vπ×60，分別計算出門靜脈及脾靜脈血流量(Qpv、Qsv)。超聲檢查均由同一位醫師按照統一標準操作完成。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，脾靜脈血流速度及脾臟厚度組方差齊用方差分析，2組間比較用SNK(Student Newman Kewls-Q 檢驗)，Dpv、Dsv、Vpv、Qpv、Qsv 及脾長等各組的方差不齊，故用非參數檢驗，即:多個獨立樣本的Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗室檢查 術后6個月白細胞及血小板較術前均明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，而紅細胞變化差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 栓塞術前后血細胞計數變化±s

表1 栓塞術前后血細胞計數變化±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

項目 術前 術后15 d 1個月 3個月 6個月 1年白細胞(×109/L) 2.7 ±0.7 7.1 ±3.0 7.3 ±0.8 5.6 ±3.6 4.7 ±1.4*5.8 ±1.3血小板(×109/L) 42±14 75±25 80±30 85±42 87±35* 88±36紅細胞(×1012/L) 3.5 ±0.6 3.6 ±0.7 3.6 ±1.0 3.7 ±0.7 3.8 ±0.9 3.6±0.8

2.2 超聲表現 梗死部分呈不規則低回聲，早期邊界較清晰，隨后逐漸模糊不清，最后呈纖維條索狀高回聲，脾臟形態變得不規則。術后6 個月 Dpv、Dsv、Vpv、Vsv、Qsv 與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。Qpv術后6個月與術前比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 栓塞術前后脾臟大小、Dpv、Dsv內徑及血流參數變化 ±s

表2 栓塞術前后脾臟大小、Dpv、Dsv內徑及血流參數變化 ±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

項目 術前 術后15 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1年脾長(cm) 16.4 ±1.7 16.2 ±3.2 15.8 ±1.6 14.4 ±1.6 13.0 ±1.4 11.9 ±3.1脾厚(cm) 5.4 ±0.6 5.8 ±0.5 5.3 ±0.5 4.8 ±0.5 4.4 ±0.4 4.2 ±0.5 Dpv(cm) 1.39 ±0.08 1.38 ±0.09 1.34 ±0.21 1.28 ±0.16 1.25 ±0.13* 1.27 ±0.18 Dsv(cm) 1.06 ±0.17 0.97 ±0.17 0.86 ±0.16 0.76 ±0.16 0.72 ±0.14* 0.73 ±0.16 Vpv(cm/s) 14.0 ±2.9 13.9 ±2.4 14.8 ±2.6 15.4 ±2.8 15.1 ±1.4* 15.0 ±1.8 Vsv(cm/s) 16.1 ±3.1 14.7 ±4.8 13.7 ±4.3 13.0 ±1.9 12.5 ±2.2* 12.1 ±2.8 Qpv(ml/min) 1 260±150 1 235±124 1 115±386 1 089±220 1 123±115 1 135±204 Qsv(ml/min) 817±143 682±234 506±293 435±205 414±169*436±155

3 討論

乙型肝炎肝硬化是我國臨床上一種常見病和多發病，脾功能亢進及食管胃靜脈曲張是肝硬化患者常見并發癥，研究表明肝硬化門靜脈高壓患者脾功能亢進發生率高達95%［1］。門靜脈系統的高動力循環主要來自脾靜脈。正常脾靜脈血流只占門靜脈血流量的20%左右，而門脈高壓時這一比率明顯增高，可達70%以上［2］。脾臟是人體重要免疫器官，對維持機體的免疫機能平衡起著重要作用。傳統治療方法是行外科手術分流門靜脈血量或切除脾臟，但全脾切除后患者的免疫力降低，導致感染機會增加。隨著介入醫學的發展，外科全脾切除治療肝硬化脾功能亢進的應用日漸減少，胃冠狀靜脈聯合部分脾動脈栓塞術成為目前治療肝硬化脾功能亢進及門脈高壓最常用的有效方法。脾動脈栓塞術是通過栓塞劑阻斷供應脾實質的動脈，使脾組織發生缺血性壞死、纖維化，外周的纖維瘢痕組織限制脾組織再生，脾體積縮小，吞噬破壞血細胞的功能減弱，脾功能亢進得以緩解［3］。胃冠狀靜脈栓塞可緩解食管胃靜脈曲張程度，降低上消化道出血風險。本組病例經過聯合治療后外周血白細胞和血小板計數有明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

本組病例術后超聲檢查顯示，脾栓后早期，脾臟因局部缺血壞死水腫而較栓塞前更顯增大，隨著壞死組織逐漸吸收纖維化，脾臟逐漸縮小，脾靜脈及門靜脈內徑變窄，脾靜脈血流速度減慢，血流量減少，門脈壓力隨之降低;門靜脈流速增高，血流量無明顯變化。經皮胃冠狀靜脈栓塞和部分脾栓塞聯合應用具有即刻止血和降低門靜脈壓力的雙重作用［4］，但栓塞前后門靜脈血流量無明顯差異，原因在于同時進行了胃冠狀靜脈栓塞，使部分側支循環通路閉塞，門靜脈血流重新分布，抵消了單純脾栓塞引起的血流量變化，故栓塞前后門靜脈血流量沒有明顯變化(P＞0.05)。30例中出現門靜脈主干血栓1例。分析其原因，有學者認為，術后門靜脈血流加速形成渦流是血栓形成的原因［5］，另與術后血小板升高及高凝狀態有關。

胃冠狀靜脈聯合部分脾動脈栓塞術后外周血白細胞和血小板計數明顯升高，門靜脈、脾靜脈內徑及血流各參數明顯改善，門脈高壓得以有效緩解，食管胃靜脈曲張情況得以改善，大大降低了其破裂出血的風險，值得推廣應用。同時彩色多普勒超聲檢查具有無創傷、經濟、操作方便、重復性好、能夠直觀觀測栓塞術前后門靜脈、脾靜脈內徑及其血流動力學變化等優點，可為臨床提供準確、可靠的療效評估。

1 秦建平，蔣明德，曾維政，等.部分脾栓塞術治療肝硬化脾功能亢進癥.胃腸病和肝病雜志，2007，16:78-81.

2 Cui J，Han MJ，Ren K，et al.Quality control ni partial splenic emboliztion and change of portal vein，hemodynamics.World J Gastoenterl(Chinese)，2001，10:333-335.

3 單鴻，羅鵬飛，李彥豪主編.臨床介入診斷學.第1版.廣州:廣東科技出版社，1997.213-216.

4 花迎雪，顏志平，程永德，等.經皮胃冠狀靜脈栓塞術聯合部分脾栓塞術在門靜脈高壓癥治療中的應用.介入放射學雜志，2007，16:665-668.

5 耿惠杰，張新元，王寶丹，等.部分脾栓塞術治療肝硬化門脈高壓癥遠期療效研究.河北醫藥，2009，31:809-810.