嚴重產后出血臨床分析

鐘文筠

胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml稱產后出血，是產科最危險的并發癥，也是我國引起產婦死亡的直接原因之一。而超過1 000 ml的產后出血又常稱為嚴重產后出血［1］，更是產科醫生所必須迅速診治的。產后出血最常見的原因是宮縮以及胎盤因素，常難以迅速作出準確鑒別診斷及處理;而軟產道損傷、凝血功能障礙在臨床中發生率相對較低且診斷常較明確、直觀，只是偶爾與前兩因素同時存在。本研究回顧性分析我院發生的183例嚴重產后出血并需輸血治療的病例，重點探討減少嚴重產后出血的方法和不同產婦亞群嚴重產后出血的病因構成比例情況，以更好地預防及處理嚴重產后出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 000年1月至2009年12月我院共接診產婦25 703例，產后出血684例，其中發生嚴重產后出血183例，年齡(29±5)歲。估計出血量(最小估算單位50 ml):1 000～2 000 ml 134 例(73.22%)，2 050 ～3 000 ml 37 例(20.22%)，＞3 000 ml 12例(6.56%)。嚴重產后出血產婦中，軟組織損傷8例，剖宮產手術損傷周圍組織、血管出血3例，羊水栓塞繼發彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)功能障礙1例，晚期產后出血1例，其余170例為宮縮、胎盤因素引起的出血。

1.2 出血量估計測量方法 ( 1)陰道分娩:胎兒娩出后立即置聚血器于產婦臀下至產后2 h取出，測量收集出血量;另外紗布規格統一10 cm×10 cm，全部濕透為50 ml計算;回病房后以帶稱產婦專用尿布測量出血量。上述24 h累計總和為總出血量。而院外分娩出血量按照據病史提供者、經治醫務人員提供資料及入院檢查患者休克指數狀況等估計。(2)剖宮產:手術中負壓瓶內除去羊水為估算負壓吸引出血量;手術中方紗以100 ml量計出血量;回病房觀察與陰道分娩相似。24 h累計出血量為產后出血總量。

1.3 嚴重產后出血治療 嚴重產后出血產婦在我院診治中主要通過按摩子宮，應用縮宮素、米索前列醇、卡前素氨丁三醇注射液(欣母沛，法瑪西亞普強制藥公司，2005年開始使用)、止血藥、抗生素綜合治療。所有患者均輸血。宮腔紗布填塞17例，損傷修補術(包括產道破裂修補及周圍組織損傷修補)11例，產后清宮術25例，手取胎盤術21例，B-lynch縫合術(2006年開始使用)13例，子宮動脈結扎術17例，切除子宮術24例。經過上述處理，182例康復，1例死亡(羊水栓塞伴DIC)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2000至2009年中我院分娩數及產后出血情況 我院接診分娩產婦總數25 703例，產后出血684例，發病率2.66%(684/25 703)，嚴重產后出血占產后出血比例為26.75%(183/684)。其中死亡1例，病死率1.46‰(1/684)。10年間剖宮產率呈上升趨勢，但維持在40%以內。產后出血發病率相對穩定，而2005年后嚴重出血比例有下降趨勢。這與開始應用欣母沛及應用B-lynch縫合術時間相一致。子宮切除手術的使用呈散發性。見表1，圖1。

表1 2000至2009年我院分娩數及產后出血情況 例

圖1 產后出血及嚴重出血發病情況

2.2 不同亞群嚴重產后出血病因中宮縮及胎盤因素構成比不同分娩方式組間病因構成比差異有統計學意義(P＜0.01)。剖宮產中以宮縮因素為主(76.3%)，胎盤因素相對較少;而經陰道分娩產婦中，宮縮及胎盤因素兩者所占比例相近。分娩地點不同，上述病因構成比差異有統計學意義(P＜0.01)。院內分娩嚴重產后出血病因中，宮縮因素占比例最大(74.4%)，而院外分娩產婦中，宮縮及胎盤因素兩者所占比例相近，以胎盤因素構成比例更高(49.0%)。見表2。

表2 不同亞群產婦嚴重產后出血病因構成比分析 例(%)

2.3 不同年齡、產次、孕周等亞群嚴重產后出血病因 宮縮因素及胎盤因素的病因構成比組間差別無統計學意義(P＞0.05)。除院外分娩產婦，宮縮因素在各亞群中都是最主要的病因，雙因素同時存在的比例約占15.9%。

3 討論

產后出血在世界范圍內的發生率是10.5%，病死率為1%，每年引起132 000例產婦死亡［2］，主要發生于亞洲、非洲及拉丁美洲發展中國家。產婦病死率是評價一個國家衛生醫療事業的一項重要指標。我院處于經濟較發達地區，10年間產后出血的發病率是2.66%，病死率1.46‰，均明顯低于世界水平，表明我國衛生醫療事業的長足進步。

3.1 減少嚴重產后出血方法 臨床常使用縮宮素來加強產后子宮收縮，預防產后出血的發生，這已被長期證實有效。正常的產婦通常能耐受500～1 000 ml的出血，而不需要輸血治療［2］。醫務人員緊急處理的是嚴重出血或者有嚴重出血傾向的患者。本研究發現，與10年前相比目前產后出血的發病率相對穩定，但是嚴重出血比例近年呈明顯下降趨勢，并與本院開始廣泛使用欣母沛以及B-lynch縫合術時間相一致。

欣母沛為甲基前列腺素，其活性成分為氨丁三醇卡前列腺素，是前列腺素PGF2α的衍生物，對子宮平滑肌群有較強的收縮作用。需要時可每15～90分鐘重復用藥，總量不超過2 mg。大量文獻已證實其應用效果明顯由于單獨使用縮宮素［3］。1986年在美國首次用于臨床，由于其價格相對昂貴，在我國使用時間不長。欣母沛的不良反應是出現顏面潮紅、血壓上升，其中以舒張壓為主，同時出現惡心、嘔吐、腹瀉等。值得注意的是，Harber等［4］報道使用欣母沛后有嚴重支氣管痙攣的發生。另外如是凝血功能障礙使用欣母沛是無效的。

英國B-Lynch等［5］在1997年報道了以他自己名字命名的B-Lynch縫合法。B-lynch縫合術通過縱向機械性縫合捆綁、壓迫子宮壁弓狀血管，使血流明顯減少、減緩，局部血栓形成，因而達到止血目的;同時由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血［6］。由于其操作簡單，安全有效，不需要特殊器械，適合在基層醫院廣泛開展。本院開展此項技術以來收到不錯的止血效果。剖宮產術中應用方便，唯一缺點是陰道分娩出血者需開腹操作。

次全子宮切除術或子宮切除術是其他保守處理手段均無效時所采用的一種控制嚴重產后出血的有效方法［7］。本研究中24例行子宮切除術患者出血量為1 700～5 000 ml。其中1例因為羊水栓塞并發DIC未能搶救成功，其余23例因宮縮及胎盤因素所致嚴重產后出血患者均有效救治。因此產科大出血患者經保守治療仍達不到完全止血者，則應行子宮次全切除術，搶救產婦生命。然而我們也要意識到手術雖挽救了患者的生命，但也留下失去生育能力的問題，給年輕及未育患者帶來一定的身心傷害。所以醫生須重視臨床實踐，掌握好手術指征及時機。

3.2 不同產婦亞群嚴重產后出血病因構成比不同的臨床意義 產后出血的病因構成比最常見是宮縮因素，可占到90%［8］。然而在嚴重產后出血患者中病因構成比情況文獻明確報道不多。本研究發現:嚴重產后出血患者中，經陰道產患者宮縮因素與胎盤因素分別為38例和27例占49.4%和35.1%，兩者相近;在院外分娩患者則出現胎盤因素比宮縮因素更多的情況，分別占49.0%和38.8%。其他產婦亞群，包括不同年齡、產次、孕周等，嚴重出血病因構成比與文獻報道［8］產后出血構成比相近。

導致上述差異可能是經陰道分娩產婦，不如剖宮產可以及時排除胎盤因素引起的出血，延緩了診斷時間，致使嚴重產后出血的發生;而院外分娩的患者，常缺乏第三產程娩出胎盤的知識，致使嚴重出血發生率的增加。這兩種情況應該引起臨床醫生的注意。經陰道分娩的產婦除了注意宮縮問題外，也需要重視檢查胎盤的完整性，明確有無胎盤粘連、植入等因素存在。院外分娩，例如急產或者邊遠農村分娩的產婦，須更加注意胎盤因素導致的產后出血。及時發現能夠避免嚴重產后出血的發生。Leduc等［9］國外研究者也強調第三產程處理對預防嚴重產后出血的重要性。

分娩年齡、分娩次數、分娩孕周等因素在本研究發現其病因構成比組間差別是不明顯的，宮縮因素均占主要。然而宮縮因素及胎盤因素常共同存在，宮縮乏力加重胎盤粘連等出血;而胎盤粘連等因素又繼發宮縮乏力，進一步加重產后出血量。本研究中發現27例(15.9%)產婦合并雙因素存在，值得臨床重視。此外，產后出血的患者應該嚴密觀察，準確評估產后出血量。臨床上測量加估計的出血量遠低于實際出血量，在減少出血同時要實事求是地測量出血量才是負責的態度［10］。分娩2 h后的產后出血常是不引起注意的，這對產后護理提出較高要求。

嚴重產后出血處理中需注意及時發現病因。通過使用合理的藥物、手術以及護理能預防嚴重產后出血的發生，減少其對產婦影響，降低病死率。

1 周春華，華凱.69例嚴重產后出血的診斷分析.實用婦產科雜志，2001，17:154.

2 肖兵，熊慶.產后出血診療進展.實用婦產科雜志，2010，26:2-4.

3 Lamont RF，Morgan DJ，Logue M，et al.A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66:203-210.

4 Harber CR，Levy DM，Chidambaram S，et al.Life-threatening bronchospasm after intramuscular carboprost for postpartum haemorrhage.BJOG，2007，114:366-368.

5 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the conterol of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol，1997，104:372-375.

6 El-Hamamy E，Wright A，B-Lynch C.The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage:a decade of experience and outcome.J Obstet Gynaecol，2009，29:278-283.

7 朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術在產科大出血中的應用及評價.中華婦產科雜志，2003，38:388-389.

8 黃潔敏，駱一凡.產后出血的治療.中華婦產科雜志，2000，35:378-380.

9 Leduc D，Seikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage.J Obstet Gynaecol Can，2009，31:980-993.

10 吳連方.產科出血病因的變化趨勢及防治.中華婦產科雜志，2005，40:791-792.