推行收支兩條線管理模式全面提升鄉鎮衛生院財務管理水平

辛孝然

鄉鎮衛生院作為基層衛生機構，普遍存在財務管理不規范、運行質量不高等問題，制約了鄉鎮衛生事業的發展，有的甚至因此步入關門走人的困境。雖然新一輪農村衛生服務體系建設規劃的啟動和新型農村合作醫療制度的全覆蓋，為基層衛生院發展注入了新的生機和活力，但衛生院運行機制、管理模式、財務狀況卻未因此發生根本性轉變。鑒于新的醫藥衛生體制改革工作的啟動，醫改方案對鄉鎮衛生院的財務運行管理提出新的要求，探索推行鄉鎮衛生院收支兩條線管理，對于提高鄉鎮衛生院財務狀況具有較強的針對性和實用性。

一、科學設定收支兩條線運行模式

在整個農村衛生服務體系中，鄉鎮衛生院處于樞紐地位，事關整個體系的運行。收支兩條線是對鄉鎮衛生院經濟命脈的調整與整合。收支兩條線實質是一種財務運行和監管模式，具有收支相離、縣（區）集中收、鄉鎮單獨支等特點。

設定科學、可行的運行模式至關重要。首先設立會計核算中心（中心崗位設置：主任、主管會計、出納）。中心設立兩個賬戶，即收入賬戶和支出賬戶。其中，收入賬戶用于核算各衛生院每天上繳的全部收入，只收不支。支出賬戶專門用于對各衛生院支出的撥付，只支不收。與此同時，在每所鄉鎮衛生院配備一名報賬人員（可兼職）負責收入的上繳、備用金的管理、票據的收集等事務性工作。在此基礎上，根據每個鄉鎮衛生院業務量分別核定金額不等的備用金，同時按鄉鎮衛生院業務收入比例提取房屋維修、設備維護、人員培訓和人才培養基金等發展基金，建立鄉鎮衛生院償債機制等。

二、穩步推進收支兩條線模式

（一）成立工作機構，加強組織領導

收支兩條線管理作為深化農村衛生改革、加快農村衛生事業發展步伐的一件大事，要切實加強對工作的組織領導，成立以政府分管領導任組長，衛生局長任副組長，財政、審計、物價等部門負責人為成員的工作領導小組，負責日常工作的組織和協調。工作組在深入調查研究，認真分析鄉鎮衛生院在藥品采購、收入分配、財務管理等方面存在的問題的基礎上，圍繞“收支分離、規范運行、資金監管、績效考核”這一主線，制定并形成集預算、基金、藥品、固定資產、工作流程、考核獎懲等于一體的管理和運行體系。

（二）出臺補助政策，提高保障水平

政府在政策上予以傾斜，特別是在財政投入方面要做到力度最大化、渠道多元化、范圍具體化。一是全員檔案工資全額由財政預算安排；二是所有在職職工養老保險和醫療保險單位繳納部分全部納入財政預算；三是鄉村醫生每人每月給予定額公共衛生工作補貼，同時為60周歲以下村醫每人每年繳納養老保險金；四是政府財政對鄉鎮衛生院的投入統一撥付給衛生主管部門，由衛生主管部門實行預算管理，統一考核撥付。政府支持才能有效解決了鄉鎮衛生院工作人員的后顧之憂，使工作的阻力變小。同時也改變了鄉鎮衛生院依靠業務收入生存發展的現狀，更好地承擔公共衛生職責。

（三）強化預算監管，確保資金安全

將強化預算監管作為確保資金安全運轉的總閘門，從以下三個方面著手，積極做好鄉鎮衛生院預算監管。一是量入為出定規模。根據上年度各鄉鎮衛生院的收支狀況，剔除不可比因素編制年度收入支出預算。鄉鎮衛生院按照有關規定和統一標準編制，但不允許編制赤字預算。二是嚴格審批管源頭。實施預算審批制度，各鄉鎮衛生院編制的年度收入支出預算、預算調整等必須報請衛生主管部門審核批準后方可實施。鄉鎮衛生院的一切支出來自核算中心的批復，不得有任何賬外資金。三是統一收支促規范。衛生主管部門統一開設鄉鎮衛生院收支兩條線管理專戶，建立各鄉鎮衛生院的獨立會計賬簿。收入全部由報賬員每天按時存入核算中心的收入賬戶，支出全部由核算中心轉賬支付，人員工資統一由核算中心發放工資卡，日常支出由備用金核銷，備用金采取“定額補足”方式管理。這樣才能有效避免“坐收、坐支”。凡不符合規定的支出，核算中心一律不予支付，改事后監督為事前控制。

（四）規范考核獎懲，完善分配制度

為防止職工收入差距過大或平均主義“大鍋飯”，特別是杜絕走報酬與處方金額掛鉤的“回頭路”，要堅持效率優先、兼顧公平的原則，在保證工作質量的前提下，規范考核獎懲，完善分配制度。具體做法是：嚴格實行成本核算，以收定支、量入為出，職工工資除政府補助外，其余按每人所提供服務量績效考評確定。同時將收入預算實現情況和支出預算執行情況作為鄉鎮衛生院目標管理的重要內容，納入院長年度考核，與院長薪金掛鉤，嚴格考核，兌現獎懲。財務管理上要加大監管力度，每季度定期對財務管理情況督查，通報財務運行情況，分析存在的問題，提出整改意見。

（五）搭建信息平臺，提高運行透明度

鄉鎮衛生院配備計算機等硬件設備，安裝信息化管理軟件，建立財務管理系統、住院收費系統、門診劃價系統、藥品管理系統、藥品招標計劃管理系統、住院醫生工作系統、護士工作系統、臨床檢驗系統、院長查詢與分析系統等。衛生主管部門通過數據平臺可以對鄉鎮衛生院每天的業務情況、經濟收入情況，包括每天的入院人數、在院病人總數、手術量、危重病人數、門診量、藥品收入情況等均能一目了然，各種統計數據、對比數據都能及時、準確提取，才能使收支兩條線模式的透明度大大提高。

三、收支兩條線模式的成效

收支兩條線管理工作開展后，取得了明顯成效。一是監督職能明顯加強。實行收支兩條線管理后，衛生院的所有收支由核算中心審核，杜絕了不合理開支現象發生。依托信息平臺，核算中心隨時對衛生院的業務開展情況實施動態監控，有效杜絕有收不入、私設“小金庫”、新農合病人掛床等問題發生；二是會計核算明顯規范。核算中心按照《醫院會計制度》要求，統一為每個鄉鎮衛生院建立起規范的賬薄，根據每天業務發生情況按規定進行賬務處理，大大提高了鄉鎮衛生院會計信息的真實性，為提高衛生院運行質量提供了扎實的財務數據；三是運行成本明顯降低。鄉鎮衛生院原來需要12人完成的財務工作，實行收支兩條線后，只需7人便可完成，每年節約人員經費20多萬元，業務質量和管理水平也因此更加規范和完善，不必要的支出和浪費得到有效控制。鄉鎮衛生院藥品管理實行零差價后做到“四統一”，即“統一招標、統一配送、統一進價、統一售價”。每個鄉鎮衛生院每年可節約資金10余萬元，運行成本明顯降低，這部分費用全部讓利于民；四是分配機制趨于合理。通過收支兩條線管理工作的開展，逐步建立了較為科學的鄉鎮衛生院分配機制。這不僅改變了過去服務所得收入與醫務人員個人收入直接掛鉤的分配方式，又打破了個別衛生院存在的平均主義，充分調動了鄉鎮衛生院干部職工的工作積極性，對于鄉鎮衛生院改善服務環境、提高服務質量創造了有利條件；五是衛生信息化建設不斷加強。會計信息化的實施，帶動衛生信息化的發展。在會計信息化的基礎上加入電子病歷和電子檔案，實現衛生管理信息化，使衛生信息共享。