腎小球疾病尿蛋白肌酐比與 24h尿蛋白定量的相關(guān)關(guān)系及影響因素

西安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 (西安 710004)高 衤韋 張亞莉

蛋白尿是腎臟疾病最常見的臨床表現(xiàn),其本身也是腎臟損害的獨立危險因素。臨床最常用的尿蛋白定量檢測方法為 24h尿蛋白(U-T P)定量,但因其受尿液濃度、尿量以及留尿、取樣的差異常導致測量的不準確,需要多次檢測,不僅增加了患者的費用,還延長了住院時間,因此就需要尋找一種方法來平衡這種誤差或替代尿蛋白定量。已有資料顯示尿蛋白肌酐比(UPCR)與 24hU-TP定量有很好的相關(guān)性,但這種相關(guān)性都只是總體的相關(guān)性,是否適用于任何患者,研究較少。本文從多個方面進一步分析 UPCR與 24hU-TP定量相關(guān)性的影響因素,現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇西安交通大學第一附屬醫(yī)院住院患者,有腎臟損害且血漿 ALB濃度小于 30g/L患者共 125例,男性 78例,女性 47例,年齡在 3.5歲～82歲,平均年齡 39.65±20.49歲。原發(fā)性腎損害 80例:腎病綜合征 70例,慢性腎小球腎炎 10例。繼發(fā)性腎損害 45例:糖尿病腎病 21例,狼瘡性腎炎 10例,紫癜性腎炎 10例,骨髓瘤腎損害 1例,腎淀粉樣變性 2例,顯微鏡下多血管炎 1例。對照選用健康體檢者 20例:男性 13例,女性 7例,年齡 13～ 73歲,平均年齡43.90± 19.27歲。

2 標本留取 自晨 7時排尿后開始留尿至次日晨 7時,將 24h尿液混勻測量體積后取 5ml送檢測24hU-TP定量,連留 3次,取其平均值,并于其中一次同步測 UPCR。清晨空腹于肘靜脈采血 2ml,送檢行血漿肌酐、ALB濃度等檢測。

3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用 SPSS11.0軟件行統(tǒng)計分析,數(shù)值以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用秩和檢驗和等級相關(guān)分析判斷 UPCR與 24hU-T P定量的相關(guān)性及其影響因素,應(yīng)用 ROC曲線根據(jù)最佳敏感性和特異性判斷 24hU-TP定量分別為 1g和 3.5g時 UPCR的界點值。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 對照組與病例組 UPCR與 U-TP定量的相關(guān)關(guān)系 表 1顯示了 20例對照與 125例病例 UPCR與U-TP定量的結(jié)果。行 Spearman相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)對照組和病例組兩組 UPCR與 U-TP定量存在顯著正相關(guān),r分別為 0.992、0.825(P ＜ 0.001)。

表1 對照組與病例組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2 病例組 UPCR與 U-T P定量的相關(guān)性影響因素的分析

2.1 性別對 UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 2顯示了 125例病例按性別分組 UPCR與 24hUT P定量的結(jié)果。行 Spearman相關(guān)分析顯示兩組UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.784,0.899(P均 ＜ 0.001)。

表2 不同性別 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

2.2 年齡對 UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 3顯示了 125例病例按年齡分組 UPCR與 24hUTP定量的結(jié)果。按年齡劃分為四組,第 1組:年齡 ＜20歲;第 2組:20歲≤年齡 ＜40歲;第 3組:40歲≤年齡＜60歲;第 4組:年齡≥60歲。行 Spearman相關(guān)分析顯示四組 UPCR與 U-TP定量呈正相關(guān),r分別為 0.981,0.797,0.729,0.556(P均 ＜ 0.001)。

表3 不同年齡組 UPCR與 24hU-TP定量結(jié)果

2.3 腎功對 UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 4顯示了 125例病例按腎功水平分組 UPCR與24hU-TP定量的結(jié)果。按 Ccr劃分為四組,第 1組:Ccr＜30ml/min(最小值為 12.3ml/min);第 2組:30ml/min≤ Ccr＜ 60ml/min;第 3組:60ml/min≤ Ccr＜ 90ml/min;第 4組:Ccr≥ 90ml/min。行 Spearman相關(guān)分析顯示各組 UPCR與 24hU-T P定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.793,0.824,0.772,0.881(P均 ＜0.001)。

表4 不同腎功組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2.4 血漿 ALB濃度對 UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 5顯示了 125例病例按血漿 ALB濃度分組 UPCR與 24hU-TP定量的結(jié)果。按血漿 ALB濃度分為四組,第 1組:ALB＜15g/L(最小值 11g/L);第 2組:15g/L≤ ALB＜20g/L;第 3組:20g/L≤ ALB＜25g/L;第 4組:25g/L?ALB＜ 30g/L。行 Spearman相關(guān)分析顯示四組 UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.944,0.768,0.794,0.875(P均 ＜0.001)。

表5 不同血漿 ALB濃度組 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

2.5 U-T P定量對 UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 6顯示了 125例病例按 U-TP定量分組后UPCR與 24hU-T P定量的結(jié)果。按 U-TP定量分為四組,第 1組:U-TP定量 ＜ 1.0g/24h;第 2組 1.0g/24h≤ U-TP定量 ＜ 3.0g/24h;第 3組:3.0g/24h≤ U-TP定量 ＜5.0g/24h;第 4組:U-T P定量≥5.0g/24h。行Spearman相關(guān)分析顯示:第 1、2、3組 UPCR與 U-TP定量呈正相關(guān),r分別為 0.758,0.571,0.478(P均 ＜0.001),而第 4組無相關(guān)關(guān)系,r=0.338(P=0.134)。

表6 不同 U-TP定量組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2.6 疾病對 UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 7顯示了 80例原發(fā)性和 45例繼發(fā)性腎小球疾病UPCR與 24hU-TP定量的結(jié)果。第 1組:原發(fā)性腎小球疾病;第 2組:繼發(fā)性腎小球疾病。行 Spearman相關(guān)分析顯示兩組 UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.789,0.912(P均 ＜0.001)。

表7 原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

3 UPCR與 U-TP定量的受試者曲線 以24hU-TP定量 1g和 3.5g為界點,繪制 ROC曲線(附圖)。取 24hU-TP定量 1g為界點時,曲線下的面積為92.7%(P＜0.001),以最佳敏感性和特異性為標準取UPCR=1.05g/g,其診斷的敏感性和特異性分別為98.1%和 71.4%;取 24hU-TP定量 3.5g為界點時,曲線下的面積為 94.2%(P＜0.001),以最佳敏感性和特異性為標準 UPCR=3.518g/g,其診斷的敏感性和特異性分別為 88.4%和 89.6%。

附圖 U PCR與 U-T P定量的 ROC曲線

討 論

大量研究證明 UPCR與 24hU-TP定量有很好的相關(guān)性,其相關(guān)系數(shù)在 0.6～ 0.97之間,且 P值多小于0.01。本試驗也同樣證明兩者之間有顯著的正相關(guān)性。尿蛋白濃度與尿肌酐濃度取決于兩者的溶解性,因蛋白和肌酐都易溶于水故可認為兩者的溶解度相同。由于肌酐的排泄在控制外原性飲食和運動因素后,主要決定于體內(nèi)肌肉的代謝,在體重無明顯改變和腎小球濾過率穩(wěn)定時,肌酐的排泄是相對衡定的,可為評價尿蛋白提供一個相對衡定的系數(shù),這樣使 UPCR與 UTP定量存在很好的相關(guān)關(guān)系。

通過對性別、年齡、腎功、血漿 ALB濃度、U-TP定量、疾病種類等對 UPCR與 24hU-TP定量的的相關(guān)性進行分析,結(jié)果顯示除 U-TP定量影響其相關(guān)性,其余因素均對其相關(guān)性無影響。性別對肌酐的影響主要因為男、女性的肌容量不同導致內(nèi)源性肌酐的產(chǎn)生不同,由于在控制外源性肌酐的攝入后,肌酐的排出量主要由內(nèi)源性肌酐來決定,由于每個個體在一定時間內(nèi)肌容量是相對衡定的。張錦標[1]等人的研究也顯示其相關(guān)性在男、女之間無統(tǒng)計學差異。對年齡進行分組后各組 UPCR與 24hU-TP定量均有相關(guān)性,雖其相關(guān)系數(shù)隨年齡的增加有所下降,但第 3組和第 4組經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無顯著性差異(u=1.014,P＞0.05)。在K/DOQI臨床實踐指導[2]也指出:盡管肌酐的排泄因年齡、性別、人種、體重的不同有所差異,但是無論對成人或是兒童都有較好的相關(guān)性。我們根據(jù) Ccr分級后發(fā)現(xiàn) UPCR與 24hU-T P定量的相關(guān)性不受腎功能的影響,與大多數(shù)報道相一致。但焦莉莉[3]焦莉平[4]等的研究顯示當 Ccr＞ 10ml/min時 UPCR與 24hU-TP定量之間有較好的相關(guān)性,Ccr＜10ml/min時,兩者無相關(guān)性。因我們所選取的病例 Ccr均大于 10ml/min,故未得出腎功影響 UPCR與 24hU-TP定量相關(guān)性的結(jié)論。分析其原因考慮為當 Ccr＜10ml/min時腎臟血流量減少,尿量也減少,導致尿蛋白減少,而肌酐除經(jīng)腎小球濾過外,還有小部分經(jīng)腎小管排泌,其排泌量隨腎功能的減退而增加,Ccr嚴重降低者,肌酐經(jīng)腎小管排泌量可高達排泄量的 40%[5],同時血中的肌酐除經(jīng)腎臟排泄外,還可由胃腸道的細菌過度繁殖而降解,造成腎外排泄導致肌酐的排泄的不穩(wěn)定,打破了兩者的正相關(guān)關(guān)系,使其不具有相關(guān)性。本研究將 125例血漿ALB水平在 10g/L～ 30g/L的患者分為四組分別研究其相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)每組均有相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)之間無明顯變化趨勢,與賀丹[6]等研究結(jié)果一致。 Rodby等[7]研究顯示 UPCR與 24hU-TP定量有顯著相關(guān)性,但隨著 24hU-TP定量的增加,相關(guān)性降低,尤其在腎病大量蛋白尿時。 Assadi[8]也觀察到 UPCR較大時可有假陽性。我們的研究也證實了這種觀點,病例組按 U-TP定量由低到高分為四組后,前三組具有相關(guān)性,而第 4組無相關(guān)關(guān)系。當尿蛋白＞3g/24h時,相關(guān)系數(shù)減低,但與前兩組無統(tǒng)計學差異。同時在前述的各影響因素中各分組間我們也對其 UPCR與 24hU-TP定量進行差異分析,在其有相關(guān)性時各組 UPCR與 24hU-TP定量均無顯著性差異。尿蛋白＞5g/24h時,則無相關(guān)性。分析其原因前三組 UPCR值均大于 U-TP定量的數(shù)值,而第 4組卻相反。進一步分析其尿中肌酐的濃度與第 3組無統(tǒng)計學差異,尿蛋白濃度卻顯著性增加,使得 UPCR值均小于 U-T P定量的數(shù)值。同時由于第 4組 U-T P定量在數(shù)值上變化較大,其離散度較前三組明顯變大,也是導致其相關(guān)性降低的原因之一。但大量蛋白尿是否會直接影響肌酐的排泄尚未見相關(guān)報道。我們將其按原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病這兩大類進行比較同時有對不同疾病間進行比較均顯示 UPCR與24hU-TP定量有很好的正相關(guān)性,這于文獻報道相一致[6]。

我們通過 ROC曲線得到的當 24hU-TP定量分別為 1g和 3.5g時 UPCR值為分別為 1.05g/g和 3.518g/g,也與文獻報道相近。辛剛等[9]用晨尿取樣,使用 ROC曲線推斷當 24hU-TP定量分別為 1g和 3g時UPCR值為 0.94g/g和 2.84g/g。 焦莉平[4]等都認為UPCR大于 3.5g/g可診斷為腎病性蛋白尿。但不同的研究所得的界值稍有差異,可能與不同的實驗室檢測尿蛋白和肌酐濃度時所用試劑和方法不同,同時 ROC曲線通過最佳敏感性和特異性的原則選取界點,敏感性和特異性選取的不同界點也隨即不同。

尿蛋白是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn),同時持續(xù)和(或)大量蛋白尿不僅造成系膜細胞損傷,促進系膜細胞增生及基質(zhì)合成增多導致系膜硬化[10]。

本研究提示,UPCR與 24hU-TP定量有很好的正相關(guān)性,且不受性別、年齡、腎臟功能(Ccr＞ 10ml/min),血漿 ALB濃度、疾病種類等影響,但在嚴重的腎功能不全及大量蛋白尿時建議仍應(yīng)用尿蛋白定量。當UPCR大于 3.5g/g可考慮為大量蛋白尿協(xié)助臨床的診斷。

[1]張錦標,陳遠洗,祝年豐.臺灣地區(qū)學生單次尿液之尿蛋白 /尿肌酐比值與 24h尿液尿蛋白質(zhì)排泄量之研究 [J].中華醫(yī)學雜志(臺灣),2000,63(11):828-832.

[2]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification and stritafication[J]. Am J Kidney Dis,2002,39(1):1-17.

[3]焦莉莉,閆存玲,徐國賓.腎病患者隨機尿蛋白與肌酐比值的測定及臨床評價 [J].臨床檢驗雜志,2004,22(3):200-201.

[4]焦莉平,沈 穎,靳建云.腎臟病患兒隨機尿蛋白 /尿肌酐比值的臨床應(yīng)用 [J].實用兒科臨床雜志,2005,20(11):1100-1101.

[5]Perrone RD,Madias N E,Levery AS.Serum creatinine as an index of renal function:new insights into old concepts[J].Clin Chem,1992,38(10):1933-1953.

[6]賀 丹,柴華旗,黎 曼.晨尿尿蛋白 /尿肌酐比和 24h尿蛋白定量的臨床評價[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2004,24(6):861-663.

[7]Rodby RA,Rohde RD,Sharon Z,et al.The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type? diabetic patients with nephropathy[J].Am J Kidney Dis,1995,26:904-909.

[8]AssadiFK.Quantitation of microalbuminuria using random urine sample[J].Pediatr nephrol,2002,17:107-110.

[9]辛 剛,王 芳,王 梅,等.點時間蛋白尿與尿肌酐比值檢測的臨床應(yīng)用評價[J].中華腎臟病雜志,2005,21(5):247-251.

[10]賈曉莉,陳國常,張 健.慢腎平對慢性腎功能衰竭患者尿蛋白的影響 [J].陜西中醫(yī),2007,28(12):1603-1604.