慢性心力衰竭氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證的臨床特點分析1)

徐慧聰,宋光輝,沈 嬙,孫鵬濤,石小紅,覃 勇

心力衰竭(心衰)是一種復雜的臨床癥候群,為各種心臟病的嚴重階段。心衰的患病率高,死亡率高,預后差。心衰人群的大量存在,提示研究心力衰竭這一疾病的迫切性,及其所具有的重要的社會意義和經濟意義。了解心衰患者的臨床特征,將有助于臨床醫生制定恰當的治療方案。本試驗研究氣虛類慢性心力衰竭患者的臨床資料,總結氣虛類心衰患者的臨床特點,旨在提高對心衰的認識及臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例來源 所有病例均為2008年4月—2009年1月廣東省中醫院心內科住院患者。均為氣虛類慢性心力衰竭患者,共11 8例 ,男89例 ,女29例 ,年齡最小28歲,最大75歲,平均(64.3±1.4)歲。

1.2 入選標準 年齡18歲～75歲;慢性心力衰竭患者,紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級;以呼吸困難為主要癥狀;超聲心動圖證實左室射血分數(LVEF)≤40%;獲得受試者知情同意,并簽署知情同意書;中醫辨證存在氣虛或氣陽虛或氣陰虛。

1.3 排除標準 嚴重心律失常:Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯,室性心動過速,病態竇房結綜合征,頻發室上性心動過速;肥厚性心肌病,限制型心肌病,感染性心內膜炎,營養不良性心肌病,心包填塞,心肌炎急性期,心包疾病;1周內確診的急性冠脈綜合征;嚴重原發性肺部疾病,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、肺心病等;其他嚴重未控制的各系統疾病;對試驗藥過敏或有過敏史且未用過試驗藥者;嚴重精神疾病者;兒童,妊娠及哺乳期婦女。

1.4 中醫辨證標準 中醫辨證標準根據《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[1]制定。共有以下3個證型:氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證。具體辨證標準如下。

1.4.1 氣虛證 主癥:心悸,氣短,乏力,活動后加重。次癥:神疲咳喘,面色蒼白。舌脈:舌質淡或邊有齒痕,脈沉細或虛數。

1.4.2 氣陰兩虛證 主癥:心悸,氣短,疲乏,動則汗出,自汗或盜汗。次癥:頭暈心煩,口干,面顴暗紅。舌脈:舌紅少苔,脈細數無力或結代。

1.4.3 氣陽虛證 主癥:心悸,短氣乏力,動則氣喘,身寒肢冷。次癥:尿少浮腫,腹脹便黃,面色青灰。舌脈:舌淡胖或有齒印,脈沉細或遲。

1.5 研究方法 采集并記錄以下三個方面的資料。一般資料:姓名、性別、年齡、基礎病。入院后的臨床資料:紐約心臟病學會心功能分級、臨床癥狀(呼吸困難評分等)、體征(肺部啰音、尿量、水腫、肝臟大小等)、實驗室檢查(血常規、血生化、腦鈉肽等)和影像學檢查(X線胸片、心電圖、超聲心動圖等)。中醫四診資料及辨證分型。

1.6 統計學處理 應用SPSS 16.0統計分軟件析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,計數資料用例數(百分比)表示。兩組均數的比較采用t檢驗,率的比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 原發病 3種不同證候之間在心力衰竭原發疾病方面差異有統計學意義(P=0.040),兩兩比較結果顯示:氣陰兩虛證與氣陽虛證之間差異有統計學意義(P=0.039),氣陰兩虛證患者由冠心病引起心力衰竭者占大部分(53.6%),而氣陽虛證心力衰竭原發疾病中擴張性心肌病占最大比例(42.9%),氣虛證與氣陰兩虛證及氣陽虛證之間在心力衰竭原發疾病方面均無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 3種不同證候心力衰竭原發疾病比較 例(%)

2.2 心功能分級 3種不同證候之間心功能分級差異有統計學意義(P＜0.000 1),氣虛證心功能分級與氣陰兩虛證(P=0.431)及氣陽虛證(P=0.251)之間無統計學意義,氣陰兩虛證心功能分級情況優于氣陽虛證患者(P＜0.000 1),氣陽虛證患者心功能較差,詳見表2。

表2 3種不同證候心功能分級比較 例(%)

2.3 心衰體征 呼吸困難程度評分比較,氣陽虛證患者呼吸困難程度最重,呼吸困難程度評分最高,與氣虛證(P=0.010)及氣陰兩虛證(P＜0.000 1)比較差異均有統計學意義,氣虛證與氣陰兩虛證患者之間呼吸困難程度評分差異無統計學意義(P=0.308)。3種不同證候之間水腫程度差異有統計學意義(P＜0.000 1),其他心力衰竭體征差異無統計學意義(P＞0.05)。氣陽虛證患者水腫嚴重程度較重,與氣陰兩虛證比較差異有統計學意義(P＜0.000 1),氣虛證與氣陽虛證(P=0.126)及氣陰兩虛證患者之間水腫嚴重程度差異無統計學意義(P=0.945),詳見表3。

表3 3種不同證候心衰體征比較例(%)

2.4 輔助檢查 三個證候組之間左室舒張末內徑(LVEDD)差異無統計學意義(P＞0.05),LVEF、左室收縮末期內徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)和每分輸出量(CO)差異有統計學意義,兩兩比較結果顯示,氣虛證患者LVEF較氣陰兩虛證和氣陽虛證患者高(P＜0.000 1),氣陰兩虛證患者LVEF較氣陽虛證患者高(P=0.040),由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證,LVEF呈現下降趨勢。LVESD值數值上氣陰兩虛證＞氣陽虛證＞氣虛證,氣虛證和氣陰兩虛證患者LVESD差異有統計學意義(P=0.015),氣虛證和氣陽虛證差異無統計學意義(P=0.64 5),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.029)。SV值由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證呈下降趨勢,氣虛證和氣陰兩虛證患者及氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.003、0.004),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異無統計學意義(P=0.567)。CO值數值上氣陰兩虛證＞氣陽虛證＞氣虛證,氣虛證和氣陰兩虛證患者差異無統計學意義(P=0.080),氣虛證和氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.010),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.001)。BNP在三組之間差異有統計學意義。BNP值由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證呈升高趨勢,氣虛證和氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.011),氣陰兩虛證和氣虛證(P=0.395)及氣陽虛證(P=0.142)差異無統計學意義。詳見表4。

表4 3種不同證候輔助檢查比較( ±s)

表4 3種不同證候輔助檢查比較( ±s)

證候 n LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm) SV(m L) CO(L/m in) BNP(pg/m L)氣虛證 69 32.67±1.04 61.24±1.09 51.09±1.24 63.14±2.46 4.91±0.18 1 082.30±388.87氣陰兩虛證 28 24.57±0.90 64.58±1.08 57.16±1.06 50.68±2.79 5.51±0.24 1 377.50±149.57氣陽虛證 21 22.00±1.28 59.75±2.28 51.25±2.93 47.75±3.31 3.96±0.29 2 040.80±409.20

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病導致的一種嚴重的綜合征,其中醫證候較為復雜,個體體質差異和不同的基礎疾病使本病的中醫辨證論治更加復雜化和多樣化,單純的辨證論治難以進行科學的總結和推廣,病證結合論治是目前研究的熱點[2],而證候研究則是突破口所在。慢性心力衰竭中醫臨床辨證分型論治至今難以統一,較為權威的是《中藥新藥臨床研究指導原則》,該標準將心力衰竭分為心肺氣虛、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證七種證候類型。本研究結果顯示,心力衰竭氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證心力衰竭原發疾病和病情輕重程度不同。3種不同證候之間心力衰竭病因比較分析結果顯示,氣陽虛證患者主要由擴張性心肌病引起(占氣陽虛證心力衰竭受試者原發疾病的42.9%),而氣虛證和氣陰虛證受試者的原發疾病以冠心病為主(＞50.0%)。提示擴張性心肌病心力衰竭患者一般中醫證候較重,伴有陽虛,治療擴張性心肌病時應注意溫陽。氣陽虛證患者心功能分級情況較氣陰兩虛證差(P＜0.000 1);氣陽虛證患者呼吸困難程度最重,呼吸困難程度評分最高,與氣虛證(P=0.010)及氣陰兩虛證(P＜0.000 1)比較差異有統計學意義;氣陽虛證患者水腫嚴重程度較重,與氣陰兩虛證比較差異有統計學意義(P＜0.0001);氣陽虛證患者 LVEF最低,與氣虛證(P＜0.000 1)和氣陰兩虛證(P=0.040)比較差異均有統計學意義。氣虛證患者SV(P=0.004)、CO(P=0.010)較氣陽虛證患者高。氣陰兩虛證患者CO較氣陽虛證患者高(P=0.001)。BNP值氣虛證和氣陽虛證差異有統計學意義(P=0.011),氣陽虛證高于氣虛證。以上結果表明,氣陽虛證患者心力衰竭程度最嚴重。

臨床觀察表明[3],氣虛證為慢性心力衰竭必有的初始證候。本研究結果顯示從氣虛證到氣陽虛證患者的臨床癥狀體征、心功能分級、射血分數及BNP也呈惡化的趨勢,提示氣虛是慢性心力衰竭最初始的基本證候,病情較輕;合并陽虛證候的出現意味著病情的加重。這一研究結果與既往的研究結果[4]相似。

由于本試驗例數相對較少,而且并非連續入選心力衰竭患者,而是入選符合納入標準,不符合排除標準的心力衰竭患者,故本試驗關于中醫證候的研究推廣性稍弱,可供進一步研究心力衰竭中醫證候參考。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:77.

[2] 陳可冀,宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合臨床研究的重要模式[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2006,8(2):1.

[3] 黃平東,羅懿明,黃衍壽,等.充血性心力衰竭中醫證型特征及其演變規律的臨床觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2003,1(12):685.

[4] 黃平東,黃衍壽.慢性心力衰竭患者中醫證候與左室質量指數和左室射血分數的關系[J].廣州中醫藥大學學報,2008,25(4):359-361.