中醫(yī)辨證治療重癥腦梗死臨床觀察

王珍珍,趙文莉

腦梗死是常見(jiàn)病、多發(fā)病,重癥腦梗死變化迅速,致殘率高,病死率高。研究高效治療重癥腦梗死方法具有極其重要的意義。本研究采用抗血小板聚集、腦保護(hù)劑及脫水等常規(guī)西醫(yī)治療加用中醫(yī)辨證,應(yīng)用中藥湯劑對(duì)34例重癥腦梗死患者進(jìn)行救治,獲得良好療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年8月—2011年1月我院腦病科住院患者,共計(jì)68例。所有病例均伴有意識(shí)障礙,并經(jīng)過(guò)臨床和CT或MRI證實(shí),符合1995年全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分30分～40分,排除合并有明確精神疾病、嚴(yán)重臟器病變進(jìn)展或終末期、血管炎與自身免疫疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等合并癥患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例為發(fā)病2周內(nèi)的重型腦卒中患者,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分30分～40分,符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中恢復(fù)期(2周以后)和后遺癥期;腦干、小腦卒中;發(fā)病前有支氣管炎,肺部感染等疾病,消化性潰瘍等腸道出血性疾病。

1.4 臨床資料 按入院前后順序隨機(jī)分為兩組,治療組34例,男18例,女16例;年齡52歲～85歲,平均68.5歲;病程6h～72h,平均30h;肢體肌力0～Ⅰ級(jí);意識(shí)障礙程度:重度8例,中度20例,輕度6例;平均神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分35分;合并癥:高血壓病 19例,糖尿病8例,高脂血癥 22例,心房纖顫 10例。對(duì)照組 34例,男16例,女18例;年齡50歲～82歲,平均66歲;病程6h～72h,平均30h;肢體肌力0～Ⅰ級(jí);意識(shí)障礙程度:重度6例,中度22例,輕度6例;平均神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分34分;合并癥:高血壓病 15例,糖尿病8例,高脂血癥20例,心房纖顫6例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.5 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療,保持呼吸道通暢、吸氧、脫水降顱壓、觀測(cè)血壓、預(yù)防感染,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持,口服氯吡格雷75mg/d,根據(jù)病情給予20%甘露醇脫水降顱壓,靜脈輸注依達(dá)拉奉每次30 mg,2次/日;注射用燈盞花素 50mL/d。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證分型,確定臨床用藥。

肝陽(yáng)暴亢型,方選天麻鉤藤飲加減,方藥組成:天麻15g,鉤藤15g,石決明15g,杜仲15g,牛膝12g,黃芩12g,桑寄生12 g,夜交藤12g,茯神12g,絡(luò)石藤10g,白芍 15g。

氣虛血瘀型,方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,方藥組成:黃芪40g,赤芍15g,川芎15g,當(dāng)歸尾15g,地龍15g,桃仁15g,紅花15g,牛膝15g。

痰熱腑實(shí)型,方選增液承氣湯加減,方藥組成:玄參15g,麥冬 15g,生地18g,大黃 12g,芒硝 10g,枳殼 12g,厚樸12g,竹茹12g。

陰虛風(fēng)動(dòng)型,方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,方藥組成:白芍15g,天門(mén)冬15g,麥冬15g,玄參15g,龜板15g,赭石10g,龍骨15g,牡蠣15g,牛膝 15g,川楝子 10g。

風(fēng)火閉竅型,選安宮牛黃丸。

應(yīng)用方法:加水500mL浸泡30min,再煎煮20min,過(guò)濾去渣,取300mL～400mL,口服或鼻飼,1次/日,2周為 1個(gè)療程,治療期間嚴(yán)密觀察生命體征及各種并發(fā)癥情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[3]。基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少 18%～45%;無(wú)變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少不足17%;惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床療效比較例(%)

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較( ±s) 分

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較( ±s) 分

組別 n 治療前 治療后治療組 34 32.6±2.4 19.4±1.11)2)對(duì)照組 34 31.8±2.2 24.2±2.21)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 兩組病死率比較 治療組死亡1例(2.94%),對(duì)照組死亡3例(8.82%)。

3 討 論

重癥腦梗死患者因嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害,以及心、肺、腎、消化系統(tǒng)等重要臟器的并發(fā)癥而危及生命。西醫(yī)在急性期搶救過(guò)程中往往會(huì)遇到治療矛盾和藥物毒副反應(yīng)情況,此時(shí)利用祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體辨證施治,與西醫(yī)互相補(bǔ)充,可相得益彰。

中醫(yī)辨證以中經(jīng)絡(luò)為主,中臟腑較為多見(jiàn),由于中風(fēng)來(lái)勢(shì)迅猛,病勢(shì)暴急,具有血瘀腦絡(luò)、痰熱阻滯、陰虛風(fēng)動(dòng)、升降逆亂、腑氣不通等病機(jī)特點(diǎn),影響氣血運(yùn)行布達(dá),對(duì)意識(shí)障礙和肢體偏癱的恢復(fù)不利。急性期雖有本虛,然側(cè)重標(biāo)實(shí),而重癥急癥腦梗死患者,多以風(fēng)、火、痰、瘀為癥,在中風(fēng)病機(jī)變化中占有重要地位。風(fēng)為始發(fā)因素,風(fēng)、痰、瘀膠結(jié)難分,互為因果,風(fēng)能助痰,痰能化風(fēng),痰能生瘀,瘀能生痰生風(fēng),所以熄風(fēng)、化痰、活血均是治療中風(fēng)病密不可分的環(huán)節(jié)。故治療上當(dāng)務(wù)之急在于使用通絡(luò)活血、滌痰開(kāi)竅、熄風(fēng)止痙、化痰通腑、急下存陰等法,促進(jìn)新陳代謝,排除毒物,降低顱內(nèi)壓及高血壓,減輕腦水腫,使絡(luò)通瘀化,氣機(jī)調(diào)暢,對(duì)減低病死率和致殘率具有重要意義[4]。對(duì)腦梗死急性期予中西醫(yī)結(jié)合辨證施治,對(duì)常見(jiàn)分型以規(guī)范性治療。肝陽(yáng)暴亢型予天麻鉤藤飲加減,平肝熄風(fēng),清熱活血,天麻鉤藤飲可改善微循環(huán)障礙和腦組織供血供氧,緩解腦血管痙攣,降低毛細(xì)血管通透性,有利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[5]。同時(shí),還可以抑制缺血區(qū)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),增加超氧化物歧化酶的活性,清除自由基,防治梗死或灌注所造成的繼發(fā)損害和腦水腫。氣虛血瘀型予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,益氣、活血、通絡(luò),對(duì)腦梗死氣虛血瘀證患者具有抑制其血小板聚集等功能[6]。痰熱腑實(shí)型予增液承氣湯加減,滋陰增液,泄熱通便,患者中焦蘊(yùn)蓄痰熱,腑氣不通,濁邪上擾心神,進(jìn)而發(fā)生意識(shí)障礙,致病情加重。增液承氣湯加減灌腸治療,對(duì)降低血壓,消除頭痛,呃逆,通便,增進(jìn)飲食,改善胃腸癥狀等方面取得了顯著效果[7]。風(fēng)火閉竅型予安宮牛黃丸,清熱開(kāi)竅,豁痰解毒,方中黃連、黃芩、山梔共奏清熱瀉火解毒之功,助牛黃清心包之火,目前多用注射液醒腦靜替代,主要成分為牛黃、郁金等,便于臨床應(yīng)用。

在西醫(yī)理論指導(dǎo)下,根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,分辨證型,加減治療急性重癥腦梗死取得滿意療效,總有效率高于對(duì)照組,中西醫(yī)結(jié)合治療重癥腦梗死有較好的療效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):279.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[4] 王永炎,李秀琴,鄧振明,等.化痰通腑治療中風(fēng)病158例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),1986,1(2):22-24.

[5] 沈敬鴻.天麻鉤藤飲加減治療急性腦梗死60例[J].廣西中醫(yī)藥,1999,6(5):26.

[6] 杜生華,夏玫.補(bǔ)陽(yáng)還五湯研究及其應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī),2000(4):63-64.

[7] 孫玉峰,孫素紅.增液承氣湯灌腸在急性中風(fēng)病中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,12(4):97.