高齡低肺功能食管癌患者手術前后肺功能鍛煉的意義

張六伢 謝宗濤 顧丹鳳 王志強

(蘇州大學附屬第四醫院，江蘇 無錫 214062)

臨床工作中常遇見食道癌可行手術切除，但肺功能較差的高齡患者。開胸術對肺功能要求高，手術中創傷大，術中、后對患者肺功能的影響較大。而相對擴大手術適應證的方法之一就是進行有效的手術前后肺功能鍛煉，肺功能測定常規應用于胸心外科手術適應證的評估。本試驗手術前后采用多種呼吸功能鍛煉方法，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例肺功能差，最大通氣量占預計值百分比(MVV)為35%≤MVV≤50%，爬樓試驗＜4樓的高齡低肺功能食管中下段癌患者，根據入院日期隨機交叉分為對照組和試驗組各22例，兩組患者年齡、性別、手術方式比較均無顯著性差異(P＞0.05)。其中男24例，女20例;72～86歲，平均年齡77.5歲;食管下段賁門部癌10例，食管下段癌15例，食管中段癌19例;吸煙患者20例，不吸煙者24例;有慢支肺氣腫病史12例，其中合并陳舊性肺結核病例5例，肺癌術后2年病例1例(行右上肺葉切除)。患者均經左胸手術，主動脈弓下或弓后吻合的18例，主動脈弓上或胸頂吻合的26例，均使用機械吻合器行殘余胃食管吻合。

1.2 肺功能鍛煉方法 試驗組均于手術前2 w開始進行肺功能鍛煉，手術后1 w時結束，鍛煉方法有:①縮唇呼吸:囑患者用鼻深吸氣，鼓起上腹部，屏氣2～3 s，然后通過縮唇的嘴唇慢慢呼氣，邊呼氣邊計數，數到第7后做一個“撲”將氣呼出，吸氣與呼氣時間為1∶2。②加壓腹式呼吸:患者仰臥，放松所有的輔助呼吸肌群，腹部放置一個沙袋(重3 kg)，吸氣時保持胸部不動，腹部上升鼓起，呼氣時盡量將腹壁下降為舟狀腹，呼吸頻率由快到慢，最終至每分鐘9次左右。③有效咳嗽:患者深吸氣屏住，聲門緊閉，使膈肌抬高以增加胸內壓，然后聲門打開咳嗽，使氣體或痰液沖出〔1〕。④肺功能鍛煉儀:我院購置的肺功能鍛煉儀，患者取坐位在深呼氣后，作最大力氣的深吸氣，并觀察吸氣量，以最低達2 L為吸氣成功，5次/min。上述每個動作練習10 min，共40 min，術前每日練習3次，術后每日2次。

1.3 肺功能檢查 采用美國Sensor Medics公司的Vmax Series V6200 Autobox肺功能測量儀。對44例患者分別于手術前2 w、術前1 d及手術后1 w時行肺功能檢查，檢查指標:功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、用力呼氣中段流量(FEF75/25)、最大自主通氣量(MVV)、肺總量(TLC)、CO彌散量(DLCO)。

1.4 動脈血氣分析及氧飽和度檢測 采用美國ABBOTT i-STAT自動血氣分析儀及i-STAT EG7+血氣分析卡，所檢測的指標為:PaO2、PaCO2及 SaO2。

1.5 統計學分析 數據用x±s表示，采用SPSS16.0統計學分析軟件，組間差異性比較進行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05視為差異有統計學意義。。

2 結果

2.1 肺功能指標比較 入院時兩組肺功能無顯著性差異(P ＞0.05);試驗組手術前1 d肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及DLCO較入院時明顯好轉(P＜0.05)，血氣分析也有好轉，術后1 w較手術前1 d無顯著性差異(P＞0.05);對照組手術后FEV1、FVC、TLC、MVV及DLCO較手術前顯著下降，血氣分析相關指標亦降低;實驗組術后肺功能指標明顯優于對照組(P＜0.05);兩組資料 FEV1/FVC、FRC及 RV均無明顯變化。見表 1，表 2。

2.2 術后并發癥 1 w時試驗組有4例左下肺不張并少許胸腔積液，各型心律失常3例;對照組6例左下肺不張并胸腔內少至中量積液(其中1例在實驗結束后形成慢性膿胸)，雙下肺斑片狀感染3例，各型心律失常5例，試驗組較對照組并發癥明顯減少，分別為7和14例，占31.8%及63.6%，差異有統計學意義(χ2=4.46，P=0.034)。

表1 兩組患者手術前后肺功能的比較(x ± s，n=22)

表2 兩組患者手術前后血氣分析比較(x ± s，n=22)

3 討論

臨床工作中常遇見肺功能較差的高齡食管癌患者。決定食管手術適應證時，年齡不是絕對因素，重要的是心肺等重要臟器的功能狀況。老年人隨年齡增加可出現肺通氣功能和彌散功能減退〔2〕。外科手術切除是治療食管癌的主要手段，對高齡低肺功能患者，黏膜纖毛功能和保護性咳嗽反射敏感性降低，術后更是不可避免地出現肺功能進一步受損，易并發肺不張、肺炎、胸腔積液、心律失常等并發癥。加強圍術期呼吸功能，能降低術后肺部并發癥的發生〔3〕。

進行呼吸功能鍛煉，在于通過主動深呼吸，達到增強和鍛煉呼吸肌耐力和力量的目的。手術前肺功能鍛煉能明顯改善肺通氣功能，實驗組進行2 w的呼吸功能鍛煉，患者肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及 DLCO 分別平均增加了 37%、32%、64%、28%、22%，說明患者肺功能較鍛煉前得到明顯改善。手術后1 w時，由于開胸手術對肺功能的損害，加上患者手術后疼痛，胸腔積液等肺部并發癥，致肺功能有減低，但仍較術前1 d肺功能指標無明顯差異，這反映了患者雖進行了手術，而對肺功能的影響不明顯，同時仍高于入院時指標。對照組手術后FVC、FEV1和MVV明顯降低，說明術前呼吸功能的代償能力很差，咳嗽能力和深呼吸能力很低，術后早期易發生肺部并發癥，有報道〔4〕顯示賁門癌經腹根治術后 FVC、FEV1、MVV、DLCO 均較術前有顯著性降低，第1 s用力肺活量(FEV1)從(91.42±11.45)變為(74.04±13.12)。呼吸鍛煉，能使占吸氣功能80%的膈肌主動收縮，使呼吸頻率下降，潮氣量增加，肺泡通氣量增加，改善通氣功能的動力，使胸廓進行最大限度的運動，促進肺部擴張，提高肺和胸廓的順應性。FEF是小氣道排痰能力的敏感指標，MVV的減小和呼吸困難直接相關，肺總量TLC在實驗組變化不明顯，而對照組明顯減低，這些使得在未進行呼吸功能鍛煉的對照組，表現在術后并發癥的明顯增高，高出試驗組2倍。試驗組因鍛煉為肺功能減退做了充分的代償準備，從而預防和減少了術后并發癥的發生。實驗中有8例患者由于停用鎮痛泵后，手術后前3 d出現明顯的胸部疼痛，執行鍛煉不佳，予鎮痛治療后隨即又恢復呼吸鍛煉，可見術后保持有效鎮痛可促進呼吸功能鍛煉的正常進行。

肺功能鍛煉是胸心外科術前重要的準備手段之一，術前對患者進行呼吸功能鍛煉，能有效改善肺通氣和肺換氣，相對擴大手術適應證，提高患者對手術的耐受性，對降低手術風險及術后并發癥具有重要意義。

1 房秀蓮，賈桂梅，陳 蕓.呼吸功能鍛煉對食管癌病人肺功能的影響〔J〕.護理研究，2006;20(9):2397-8.

2 周 怡，趙衛國.老年肺功能改變及其與胸腹手術后并發癥的相關性分析〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(10):1992-3.

3 郭金成，張利軍.高齡低肺功能食管癌患者圍手術期呼吸功能保護〔J〕.中國微創外科雜志，2009;9(5):435-6.

4 官文芳，蔡 丹，薛秉文.賁門癌患者手術前后肺功能觀察研究〔J〕.醫藥論壇雜志，2009;30(21):48-50.