充血性心力衰竭患者血清甲狀腺激素變化特點和左甲狀腺素片干預的意義

韓海玲 孫玉芹 宋文剛 朱玉紅 呂冬燕 朱艷彬 何海濤 姜 欣

(北華大學附屬醫院心腦科，吉林 吉林 132011)

難治性充血性心力衰竭(RHF)是大多數心臟疾病的歸宿，也是主要的致死原因。近來研究發現，許多非甲狀腺疾病，特別是RHF患者常出現甲狀腺激素水平的異常改變，特別是T3水平的降低、TSH正常或略降低與RHF的發生與發展具有一定的關系〔1～3〕。臨床上RHF患者是否需要甲狀腺激素補充治療，是目前仍存在爭論的問題。本文旨在探討RHF患者血清甲狀腺激素水平及甲狀腺素治療后的變化，并為小劑量甲狀腺激素治療RHF提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2005年10月至2009年10月在本院心內科住院的RHF無甲狀腺疾病史患者。心功能分級采用NYHA標準均達到3～4級。RHF患者經放免法測定血漿T3、T4、TSH，符合SES診斷者隨機分為2組:治療組100例，男66例，女34例，年齡44～81歲，平均(65±14)歲;心功能3級30例，4級70例;其中冠心病38例，高血壓性心臟病32例，肺心病22例，擴張型心肌病8例。對照組94例，男62例，女32例，年齡44～85歲，平均(63±15)歲;心功能3級22例，4級72例;其中冠心病40例，高血壓性心臟病32例，肺心病18例，擴張型心肌病4例。所有對象均排除甲狀腺疾病、急性心肌梗死、嚴重肝、腎疾病、腫瘤、全身免疫性疾病，且均未服用影響甲狀腺功能的藥物。兩組年齡(均為中老年人，其中60歲以上治療組占84%，對照組占83%)、性別、心功能分級及血漿T3、T4、TSH水平無明顯差異。

1.2 用藥及給藥方法 對照組給予常規抗CHF治療。治療組在常規抗CHF治療的基礎上，每天早晨餐后服用左甲狀腺素鈉(優甲樂片，德國默克公司生產，25μg/片)12.5μg。

1.3 觀察指標 患者入院時檢查血漿T3、T4、TSH，以后每周復查1次。入院時及治療2 w后經超聲心動圖(美國惠普公司HP2100型彩色多普勒超聲心動圖儀)確定左心室射血分數(LVEF)，進一步計算心排血量(CO)，根據以上指標判定左心收縮功能。采用脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口測量心室舒張時快速充盈期和心房收縮期血流速度比值(E/A)，用以評定左心舒張功能。心臟功能判斷標準，顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，心功能提高2級以上;有效:臨床癥狀有所改善伴心功能提高1級以上;無效:心功能改善不足1級者;惡化:心功能下降1級以上。

1.4 統計學處理 計量資料數據以x±s表示，比較采用t檢驗;計數資料以率表示，比較采用U檢驗。

2 結果

服藥后兩組心功能改善情況比較見表1。服藥前后兩組心功能指標比較見表2。服藥前后兩組血清甲狀腺功能指標比較見表3。

表1 服藥后兩組心功能分級變化比較(n)

表2 服藥前后兩組心功能指標比較(x±s)

表3 服藥前后兩組血清甲狀腺功能指標比較(x±s)

3 討論

重癥心衰及其并發癥除引起心肌損害外，還將影響到神經內分泌系統，造成對機體的損害和內環境的失衡，導致T4分泌減少，5'-脫碘酶活性降低，使 T4轉化為 T3減少〔4〕，表現為T3、T4下降;重癥心衰在應激狀態下，通過單胺神經元使h-TSH分泌減少，從而降低T3、T4水平。

甲狀腺激素可直接影響心臟和外周血管系統，增加心肌收縮力，提高心率，擴張外周動脈，增加心輸出量〔5〕。有報道顯示，甲狀腺激素的變化是心衰引起的繼發性和暫時性改變，它和其他心衰后引起的神經體液改變類似，可能是機體的應激反應，對血流動力學起代償作用。但過度的甲狀腺激素分泌障礙也可導致心血管疾病的發生，并使原有疾病加重。甲狀腺激素分泌障礙對CHF的不良作用包括全身血管阻力增加，舒張壓升高，心肌收縮力降低，血清膽固醇水平升高及紅細胞2，3-二磷酸甘油降低，從而使更多的心肌組織發生損害，加重心衰，造成惡性循環，使心衰不易糾正〔6〕。本文結果顯示，RHF時血清甲狀腺激素發生改變，主要是FT3水平明顯降低，而且隨著心衰程度的加重，FT3水平下降程度越明顯，與文獻報道一致〔2，4〕。甲狀腺激素通過影響心室功能、外周血管阻力以及交感-腎上腺素系統功能而作用于全身心血管系統。目前認為RHF伴發SES的機制可能有:①心衰時兒茶酚胺、糖皮質激素和皮質醇分泌增加，抑制T4轉為T3。②T3的清除率增加，導致血漿T3水平降低。③組織缺氧使外周T4的脫碘途徑發生改變，由5'位轉為5位脫碘，使無活性的rT3生成增多，有活性的T3減少。④營養物質缺乏，甲狀腺激素合成之后分泌入血，大部分與血漿中蛋白質結合。CHF患者由于進食量下降，營養物質缺乏，加上組織缺氧和蛋白質合成減少，導致甲狀腺激素代謝途徑障礙。⑤甲狀腺激素受體的改變:CHF患者受體密度顯著升高，與T3具有較高的親和力，也可導致血漿T3水平下降〔2〕。T3降低的程度與RHF嚴重程度及存活時間密切相關，是危重疾病損傷性結果。有報道，心功能3～4級的患者甲狀腺激素異常發生率達44.0% ～68.9%，以冠心病、高血壓性心臟病引起的異常更多見〔4～6〕。

本組患者血清TT4、FT4在發病前降低，血清TT3、FT3水平在發病前呈顯著降低，抗心衰治療的同時補充小劑量甲狀腺素后，甲狀腺激T3、T4的水平接近或達到正常水平;LVE明顯改善，與文獻報道相符〔2〕。在常規抗心衰的基礎上，補充小劑量甲狀腺激素后，可見甲狀腺激素接近或達到正常水平，且心力衰竭得到明顯改善。由此說明，甲狀腺激素在心力衰竭的發生過程中起了一定的作用，心臟即是甲狀腺激素最重要的靶器官之一。本文治療組患者應用小劑量甲狀腺素后，LVEF及E/A明顯增加，從而進一步證實了甲狀腺素有正性肌力及降低外周血管阻力的作用〔3〕。其主要機制可能是:(1)T3能加強單個心肌細胞的收縮力并使血管平滑肌舒張;(2)T3能增強心肌細胞膜和肌質Ca2+-ATP酶的活性，對Na+、K+、Ca2+通道有直接作用，加強心肌收縮力，從而改善心功能;(3)甲狀腺素可增加β受體密度，從而改善DCM患者伴隨的β受體下調，增加心肌的收縮力;(4)心衰伴甲狀腺水平低下，治療后大部分病例甲狀腺素水平上升，說明心衰引起的繼發性暫時性甲狀腺水平低下，可能是機體的應激反應早期對血流動力學起代償作用，過度變化可加重心衰，造成惡性循環，此時補充甲狀腺素效果也差〔7，8〕。

本研究顯示，應用小劑量甲狀腺素治療心衰，可使心功能明顯改善，LVEF及E/A增加，均明顯優于對照組。說明小劑量甲狀腺素治療心衰是有效的，充血性心力衰竭患者在治療時期加用小劑量甲狀腺素治療有積極意義。但是甲狀腺激素能否作為治療心衰的常規用藥，其遠期療效、不良反應方面的評價如何，仍有待臨床進一步研究。

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2 季漢華，那開憲，康蘇平，等.充血性心力衰竭患者甲狀腺激素水平與心功能的關系〔J〕.中國實驗診斷學，2002;6(3):174-6.

3 周 仁，徐肇明.正常甲狀腺病態綜合征〔J〕.國外醫學·內分泌分冊，1998;18(1):402-21.

4 朱際平，朱 毅.危重病人血清甲狀腺激素的變化及臨床意義〔J〕.放射免疫學雜志，2003;16(5):298.

5 ven den Berghe G.Euthyroid sick syndrome:is it a misnomer〔J〕.Clin Endocrinol Metab，2000;89(2):329-34.

6 李 綱，王傳振，李玉東.甲狀腺激素治療慢性充血性心力衰竭的初步研究〔J〕.心血管康復醫學雜志，2001;4:337-9.

7 姜騰勇，吳學思.慢性充血性心力衰竭外周甲狀腺素水平變化〔J〕.心肺血管病雜志，2001;20(1):272-91.

8 袁慶新，劉 超.甲狀腺激素對心血管系統影響的新認識〔J〕.國外醫學·內科學分冊，2004，31(8):327-30.