納洛酮聯合無創通氣治療肺性腦病28例

秦 樸，印 偉

肺性腦病(pulmonary encephalopathy)是因呼吸衰竭導致缺氧和二氧化碳潴留引起神經精神系統癥狀的一種綜合征，死亡率較高。近年來機械通氣技術尤其是無創通氣技術在肺性腦病患者的應用日漸成熟，其死亡率有所下降。但由于肺性腦病患者均伴有不同程度的意識障礙，人機配合較差，使無創通氣技術難以很好地實施而影響治療效果。筆者在無創通氣基礎上應用納洛酮取得了比較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月至2010年12月急診收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并肺性腦病的患者52例，診斷均符合《COPD診治指南(2007年修訂版)》中相關診斷標準和肺性腦病的診斷標準，同時患者血流動力學穩定，不需要氣管插管來保護氣道或清除過多的分泌物(嚴重意識障礙、吞咽功能受損或上胃腸道活動性出血者常需氣道保護)，無急性面部創傷，按病情應行有創通氣而患者家屬拒絕。將52例患者隨機分為治療組和對照組。對照組24例，其中男14例，女10例;年齡55～83歲，平均(68.2±4.5)歲。治療組 28例，其中男 17例，女 11例;年齡 53～82歲，平均(66.9±5.8)歲。兩組患者的一般臨床資料比較無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予常規治療，包括保持呼吸道通暢、持續低流量吸氧、抗感染、解痙平喘、止咳化痰、維持水電解質酸堿平衡、營養支持。治療組在對照組常規治療的基礎上加用納洛酮注射液(規格為0.4 mg/支，重慶藥友制藥有限責任公司)，首劑0.8 mg靜脈注射，再用納洛酮2 mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每天1次，連用3～4 d，并予面罩無創機械通氣治療。呼吸機為重慶海坤醫藥儀器公司的VeLaTM呼吸機，采取持續氣道正壓通氣(CPAP)/壓力支持通氣(PSV)模式，上機前調CPAP，0 cm H2O和 PSV，15 cm H2O，面罩固定后CPAP增加至3～5 cm H2O，PSV根據病情調整，一般不超過30 cm H2O，病情好轉則逐漸下調至8～10 cm H2O，呼吸頻率12～18次/min，吸入氣體氧含量(FiO2)調至動脈血氧飽和度(SaO2)大于90%所需濃度，吸氣氣道正壓(IPAP)從6～8 cm H2O開始，根據病情每15～20 min上調1 cm H2O，直至12～20 cm H2O，呼氣氣道正壓(EPAP)保持在 2～4 cm H2O。觀察記錄患者癥狀、體征以及有無面部皮膚壞死、胃膨脹、低血壓、肺炎、結膜炎、氣胸、縱隔氣腫等副作用，查上機前和上機4，24，48 h的動脈血氣，進行治療效果判斷并調整呼吸機參數。上機最初3 d，原則上除咳痰、吃飯外盡量使用呼吸機，病情好轉后可以減少使用時間。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后呼吸頻率、心率，動脈血氣分析等指標的變化及不良反應。

1.4 療效判斷標準

顯效:治療24 h內患者意識轉清，癥狀明顯減輕，達到臨床緩解;有效:治療24～48 h患者意識清楚，主要癥狀、體征好轉，達到臨床好轉;無效:治療48 h患者意識程度和癥狀、體征無改善甚至加重，需改用有創機械通氣，或放棄治療甚至死亡。以顯效與有效之和計算總有效率。

1.5 統計學處理

應用SPSS統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(X±s)表示，治療前后組間比較采用配對 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性統計學意義。

2 結果

治療組在治療后4 h有16例患者氣促癥狀有所減輕、呼吸頻率和心率減慢、意識逐漸好轉、臨床癥狀改善，治療后24 h癥狀明顯緩解，治療后48 h臨床表現進一步好轉并穩定;有7例患者在治療24～48 h時意識轉清，主要癥狀和體征好轉;另有4例治療48 h療效仍不明顯，1例難以耐受而放棄呼吸機治療;全組未發生與呼吸機相關的副作用。對照組有2例患者在治療24 h后臨床癥狀改善比較明顯;有4例患者在治療48 h后癥狀和體征有所改善;有11例患者在治療48 h后病情無明顯改善，5例于治療48 h后因病情加重改用有創機械通氣，1例病情加重后家屬放棄治療，1例死亡。兩組比較，治療組總有效率明顯高于對照組(表1)。兩組治療前后呼吸頻率、心率以及動脈血氣分析均有顯著性差異(表2)。

表1 兩組患者治療前后療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率以及動脈血氣分析情況比較(X±s)

3 討論

肺性腦病最常見的基礎疾病是慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭，由于肺通氣功能障礙和彌散功能障礙導致低氧和二氧化碳潴留，同時往往存在酸中毒。低氧血癥和高碳酸血癥會影響全身各個器官、系統的代謝及其功能。缺氧和酸中毒還能損傷血管內皮細胞，使其通透性增加，導致腦間質水腫。低氧血癥、二氧化碳潴留和酸中毒共同損傷腦血管和腦細胞是肺性腦病根本的發病機制[1]。臨床研究已證實，在機體發生Ⅱ型呼吸衰竭時，體內的β－內啡肽含量明顯升高[2]，β－內啡肽系內源性嗎啡樣物質，主要來源于下丘腦和垂體，β－內啡肽能抑制呼吸中樞，加重呼吸困難，使每分鐘通氣量下降，低氧和高碳酸血癥更趨嚴重，從而加重肺性腦病。

納洛酮是羥二氫嗎啡酮的衍生物，為特異性阿片受體拮抗劑，容易透過血腦屏障迅速發揮作用，可直接、有效地拮抗和逆轉β－內啡肽所致中樞性呼吸抑制作用，改善缺氧和二氧化碳潴留，促進意識恢復，能有效地拮抗內源性嗎啡樣物質介導的各種效應，對有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮靜安定作用[3]。黃世參等[4]研究表明，納洛酮能明顯縮短肺性腦病患者的清醒時間，明顯降低病死率。而神志清醒促進了患者咳痰，有利于氣道通暢和感染的控制，從而縮短了住院時間。

隨著呼吸機性能和面罩質量的提高，無創通氣技術在肺性腦病的運用日趨成熟并得到普及。無創通氣有諸多優點:操作簡便，耗時更少，易于上機和撤機;避免氣管插管和氣管切開的痛苦，患者更舒適，保留了其語言交流、攝食、咳嗽功能，有利于醫患溝通、病情交流;上呼吸道的防御功能不受影響，減少了有創通氣所致呼吸機相關肺炎和黏膜損傷，避免了插管引起聲門被動開放所致誤吸;對循環系統影響小，可減輕心臟的容量負荷;較少引起氣壓傷;人機協調性好，護士不必床旁24 h監護，降低了護理工作量;早期應用無創通氣可明顯改善病情，避免病情加重行氣管插管，縮短住院時間，減少醫療費用。

面罩CPAP可避免氣管內導管附加的呼吸功，也可降低機械通氣誘發呼吸肌萎縮的發生率，減少鎮靜劑的使用和醫院內感染的發生[5]。在慢性阻塞性肺疾病患者，CPAP能改善通氣和通氣/血流比例失調。內源性呼氣末正壓(PEEPi)存在時可產生一吸氣閾值負荷，當該負荷過高時，可產生呼吸肌疲勞。低水平CPAP(5 cm H2O)可抵消內生呼氣末正壓(auto－PEEP)，顯著減低吸氣功負荷。壓力支持通氣對血流動力學無不良影響，可提供適當的吸氣正壓，輔助患者呼吸，減少呼吸做功，利于呼吸肌功能的恢復，改善肺泡通氣、氣體分布，改善通氣/血流比例。將PSV加到CPAP時可以減少呼吸功。應用納洛酮聯合無創通氣治療肺性腦病，患者的意識恢復更快，更有利于人機協調，減少機械通氣的時間及其并發癥，絕大多數患者避免了氣管插管，療效滿意，安全可靠，值得臨床推廣。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2005:137.

[2]陳天鐸，董晨明.納洛酮對心肺腦復蘇作用的評價[J].急診醫學，2000，9(1):5－7.

[3]徐叔云.臨床藥理學[M].上海:上海科學技術出版社，1998:71.

[4]黃世參，陳仕生.納洛酮治療肺性腦病的臨床觀察[J].廣東醫學院學報，2004，22(3):268－269.

[5]俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2004:584.