不同入路微創子宮切除術臨床療效比較

趙文霞,倪云翔,舒 群,崔 芳,史 紅,唐禮榕,杭愛國,楊 維

(上海市江灣醫院婦產科,上海 200434)

隨著儀器設備的改進及腹腔鏡手術技術的提高,利用腹腔鏡進行子宮切除術已成為國內外具有腹腔鏡手術條件醫院的首選術式。而歐美國家近年來主張非脫垂子宮陰式子宮行切除,使其由原來主要為治療子宮脫垂的一種手術方式拓展為適應于切除較大子宮的一種安全的微創手術[1,2]。而對子宮肌瘤較大腹腔鏡和陰式手術操作困難者采用開腹小切口子宮切除術。本文對不同入路微創術式的臨床效果進行了分析評估,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003— 01～ 2009— 12選擇因子宮肌瘤或子宮肌腺瘤等良性子宮疾病行子宮切除術 244例,TV H、LAVH為孕6～ 12周大小 ,TAH為孕 6～ 28周大小,分別行不同入路術式:術前準備腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術(laparoscopic assistant vaginal hysterectomy,LAV H)組 69例,陰式子宮切除術(through vaginal hysterectomy,TV H)組 75例。 TAH 100例。所有患者均為已婚生育婦女,無生育要求,術前經婦科檢及查陰道超聲,宮頸巴氏涂片或 TCT檢查,診斷性刮宮等均為子宮良性疾病,符合子宮切除指征。TV H組有3例闌尾炎手術史 ,4例剖宮產手術史;腹腔鏡組有4例闌尾炎手術史,6例剖宮產手術史,3例分別有附件切除史或卵巢囊腫剝除史。TV H組均行子宮切除術,有3例同時行一側附件切除術或囊腫剝出術,LAV H組有9例同時行一側或雙側附件切除術。TAH有12例伴有卵巢腫瘤行剝出術,最大肌瘤類似孕 28周,重量 4500g,核出肌瘤最多31枚。+各組患者孕次、產次、術前血紅蛋白水平、年齡、術前子宮大小見表1。

表1 各組患者術前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前3d沖洗陰道,腸道準備。術前由至少兩位高年主治醫師以上醫師進行詳細的婦科檢查,分別對患者的子宮大小、活動度、及陰道彈性、容量以及宮頸情況進行評估,結合陰道超聲結果,決定手術方式。

1.2.2 麻醉方法及體位:TV H采用硬膜外麻醉或加骶管麻醉,LAV H采用氣管插管靜脈復合麻醉;體位為膀胱截石位。TAH采用連續硬膜外麻醉 ,體位為平臥,頭低30°。

1.2.3 手術步驟:(1)腹腔鏡輔助全子宮切除術(LAV H),在腹腔鏡下完成保留或切除附件操作,打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,下推膀胱,然后轉陰道完成離斷子宮骶骨韌帶和主韌帶,切開陰道前后穹窿,切斷縫合子宮血管,縫合盆腔腹膜及陰道黏膜。(2)陰式子宮切除術(TV H):①環行切開宮頸陰道部并剝離膀胱;②剪斷、縫扎子宮主、骶韌帶;③開放子宮直腸窩腹膜及膀胱子宮反折腹膜,剪斷、縫扎子宮動靜脈;④切開宮體,向下牽引并逐步銳性切開,縮小子宮體積,下拉子宮,暴露卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,并鉗夾、切斷、縫扎兩側附件蒂部,取下子宮;⑤可吸收線縫合盆腔腹膜及陰道前后壁,陰道留置紗布24h后取出。

腹部小切口子宮切除術(TAH):取恥骨聯合上3cm,橫切皮膚皮下組織 4～ 6cm,逐層打開腹腔 ,對肌瘤較大的首先將肌瘤剔出,使子宮縮小恢復正常的解剖關系后再行子宮切除術。

1.3 統計學處理

應用 SPSS軟件進行統計處理,組間比較采用 t檢驗或i2檢驗。

2 結果

腹腔鏡組及陰式手術組均按計劃完成,無一例中轉開腹,術中、術后均無嚴重并發癥發生。

2.1 各組患者子宮切除術中情況

見表2。

表2 各種術式的術中情況比較 ±s)

表2 各種術式的術中情況比較 ±s)

TAH手術時間最短,LAVH手術時間最長,各組比較 P值 ＜0.01;TAH手術出血量最少,LAVH手術出血量最多,各組比較 P值＜0.01;TAH切除子宮肌瘤大小明顯大于 TVH、LAVH,P值 ＜0.01。

2.2 術后情況

見表3。

表3 各種術式的術后情況比較

各組體溫無顯著差異;術后病率 TAH為 0,TV H、LAV H無明顯差異;手術費用 TAH、TV H明顯低于 LAV H。P ＜0.01。

3 討論

3.1 微創及微創化手術

隨著生活水平提高[3],人們不但十分重視治病效果,而且對手術創傷和痛苦大小及傷口瘢痕對美觀的影響也非常關注,因此以最小的創傷達到最大的治療目的,最大程度減少手術后對機體的影響,是我們現代婦產科醫生一直追求和努力的方向,目前婦產科領域中以宮腹腔鏡為代表的微創手術。那么微創化手術[4]是介于腹腔鏡手術和傳統手術之間的一種開腹小切口 TAH手術可稱微創化手術,其手術指征是腹腔鏡有困難和病人經濟情況受限,微創和微創化手術是現代婦產科一直追求和目標。全子宮切除術是婦科最常見的手術,主要有經腹子宮切除術(T AH)、經陰道子宮切除術(TV H)和腹腔鏡子宮切除術(LAV H)。目前約 70%～ 80%為 TAH,而后二者屬婦科微創手術的范疇 ,近 20年來,由于腹腔鏡技術的普及,LAV H得到了很大的發展,有的已作為有條件醫院的首選方式;而 TV H這一最微創的術式 ,不僅對患者術后生活質量影響很小,衛生經濟學方面也具有與LAV H相似的優勢[5]。雖然 TV H術野較小,技術要求較高,但對有豐富陰道手術經驗的婦科專家來講,80%以上的患者均可采用 TV H[6],目前正越來越受到人們的關注。

3.2 關于微創及微創化子宮切除術式的選擇

通過比較,TV H有很大的優勢:手術時間短、術中出血少、手術費用低、腹部無手術瘢痕、術后恢復快、住院時間短等,但 TV H并不能完全替代 LAV H。腹腔鏡手術具有放大手術視野的作用,解剖清晰,與陰式手術相比操作空間大,分離盆腔臟器的黏連和止血比較容易,尤其對于附件病變、盆腔內膜異位癥、子宮闊韌帶肌瘤更適合用 LAV H。腹腔鏡手術是不能取代開腹手術,隨著復雜和高難度手術的開展,其并發癥明顯增加,2001年 Chapmn等對法國 29,966例診斷性治療性婦科腹腔鏡多中心研究顯示總結并發癥為 4.46%,死亡率十萬分之 3.33,而術中開放手術并發癥僅為 3.2%,死亡率幾乎為零。當然手術的復雜程度和醫生的技能有關,刻意的追求腹腔鏡來完成疑難復雜手術將給病人造成不必要的并發癥和生命危險,而對較大腫瘤腹腔鏡手術操作困難而還是選擇開腹手術。

盆腔手術史不是 TV H的絕對禁忌證,但應慎重,而TV H更適用全身情況較差、不能耐受 LAV H時腹腔 CO2加壓和過度肥胖者。兩種“微創”的選擇取決于患者的條件和術者的技能兩個方面,就患者而言,必要條件是子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量,子宮體積增大不應成為 TV H的禁忌證。有報道最大的 TV H,子宮重量達 1420g,而≤700g的子宮(子宮約如孕 16W)90%以上可行 TV H[7]。同樣,需作附件切除術也不是 TV H的絕對禁忌證。根據我們的經驗,子宮的活動度相對重要。如果病變局限于子宮內,活動度良好,盆腔無明顯黏連,基本上都能行 TV H,但對于有經驗的婦科醫生而言,子宮前方或后方只要有一側不粘連,如果子宮不是很大或陰道寬暢 ,還是能夠完成 TV H。但當有盆腔子宮內膜異位證、盆腔手術史、子宮闊韌帶肌瘤、附件有較大的腫塊或黏連等引起子宮活動度欠佳時,應選擇 LAV H,以免進行TV H引起不必要的手術并發癥。就醫生而言,術者的技術水平,尤其是陰道操作技巧是保證完成 TV H的關鍵 ,包括陰道內高位鉗夾、切割、縫合、結扎技術,以及熟練的子宮分割技術。而缺乏此類技術,盲目選擇 TV H只能增加并發癥[8]。TAH術者在直視下進行,手術技巧容易掌握,不需要特殊設備,特別對較大的肌瘤,如:闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤防止輸尿管損傷,可采取肌瘤挖出分割的方式,縮小子宮。手術時間短、出血少、胃腸功能恢復快,術后病率低、費用低,一般的醫院能開展,病人樂于接受。

3.3 術中情況比較

陰式子宮切除術由于僅在陰道內直接操作完成,需要有一定技能,適用于陰道比較松弛的病人,而腹腔鏡輔助子宮切除術需在腹腔鏡完成部分操作,然后醫生得轉為陰式手術,故 LAV H的時間較長,約 133min。在術中出血量上,陰式組少于腹腔鏡組。由于腹腔鏡手術需要有特殊的腹腔鏡設備,而且麻醉費用較高,所以手術費用腹腔鏡組明顯高于陰式組。要求醫生不但有腹腔鏡的技術還要有陰式手術的技能。 TAH術者在直視下進行,手術技巧容易掌握,不需要特殊設備,一般的醫院能開展。

3.4 關于微創和微創化手術選擇哪種入路

由于幾組入路均屬“微創”范疇,術后體溫、術后病率均無顯著性差異,但 TV H腹部無傷口、術后疼痛較輕,故術后住院天數短于 LAV H。綜上所述,無論哪種入路要求根據病人的情況和適應證及醫生的技能來選擇,不要刻意的選擇哪種手術的熱點,最終的目的是微創不是重創。

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