全數字化乳腺導管造影鉬鈀攝片對乳管內乳頭狀腫瘤診斷價值

李興富,呂立櫻,馬飛虹,王曼曼

(佳木斯大學第一附屬介入放射科,黑龍江佳木斯 154003)

乳管內乳頭狀腫瘤是起源于導管上皮的一種常見的乳腺腫瘤,早期病變常局限于導管內,臨床觸診常為陰性,大多以自發性,無痛性乳頭溢液就診,由于其生物學特性存在惡變傾向,必須應給予高度重視,因此早期準確診斷乳腺導管內乳頭狀腫瘤.并能術前準確定位,具有重要臨床價值。本文收集2010— 12～ 2011— 09期間經手術病理證實的乳管內乳頭狀腫瘤病例30例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均為女性,年齡 28～ 59歲 ,所有患者均排除乳腺癌家族史。主要臨床表現為乳頭溢液,其中血性溢液20例,血性溢液并乳頭后腫塊4例,黃色溢液 5例,水樣溢液 1例。所有病例術前均經全數字化乳腺鉬鈀攝片及選擇性乳腺導管造影,術后有病理結果。

1.2 檢查方法

使用 Italy Giotto IMAGE MD全數字化平板乳腺機 ,常規拍攝頭尾位(CC)和內外側斜位(M LO)平片。

選擇性乳腺導管造影的方法:病人取坐位,首先用清潔紗布清除患者乳頭表面的分泌物,酒精棉球常規消毒,輕柔擠壓乳暈周圍和乳頭,仔細尋找溢液的乳管外口,一手固定乳頭并輕微上提,將頂端磨鈍的5號針頭輕柔的垂直插入溢液導管1.0cm,先抽出導管內液體再緩慢注入76%泛影葡胺約0.5～ 2.0mL,患者感覺乳腺脹痛時停止注藥拔出針頭 ,用棉條結扎乳頭,以防止造影劑外溢。向前輕輕牽引乳頭使乳腺充分伸展,拍攝乳腺軸位片和側位片,亦可根據診斷需要,增攝側位片或局部點片。若造影劑流出過多或注射量不足時,可重復注射。完畢后囑患者擠壓乳房是對比劑盡量排出。

2 結果

2.1 乳腺導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影表現

22例均有充盈缺損表現。單發充盈缺損 18例,位于主導管,表現為圓形、類圓形、米粒樣或不規則形,最大為1.0cm×1.2cm,大多數直徑 ＜1.0cm,斷端呈杯口狀截斷。導管均有不同形態及程度擴張 ,管狀擴張11例,直徑 0.6～ 0.8cm;囊狀擴張5例,最大1.5cm× 1.8cm,最小1.0cm×0.8cm;混合型擴張 2例,既管狀擴張和囊狀擴張。多發性充盈缺損4例,位于Ⅱ、Ⅲ級導管,表現為大小不等的充盈缺損,導管壁光滑完整,導管樹柔軟,走勢自然。

2.2 乳腺導管內癌乳腺導管造影表現

本組8例,位于Ⅱ級以下導管,癌灶侵犯多個分支導管,于管腔內見多發大小不等充盈缺損伴管壁破壞,乳腺導管有不同程度擴張,大多數導管在病灶近端擴張,少部分可見導管遠端擴張 ,程度相對較輕,導管形態僵硬枯枝樣,管壁毛躁呈鋸齒狀,導管分支紊亂,失去正常的樹狀形態。其中1例病變導管完全阻塞,阻塞近端導管中度擴張 ,斷端平直,似刀切狀,遠端導管不規則顯影;2例乳腺導管管壁線顯示中斷,造影劑自破裂導管進入局部間質形成“潭湖征”;2例伴有沿導管分布的細砂樣成簇分布鈣化灶。

2.3 病理結果

22例良性乳頭狀瘤,其中孤立性 18例,多發性4例,周圍型乳頭狀瘤伴不典型增生3例,導管內乳頭狀癌1例,乳腺導管內癌2例,導管浸潤癌2例。

圖① 選擇性乳腺導管造影;右側側位及局部放大:右乳導管輕度擴張,導管樹形態僵硬,局部導管近二級分枝處,突然中斷,導管遠端未顯影,似刀切狀。病理為導管內癌。圖② 選擇性乳腺導管造影;右側側位及局部放大:主導管病變頂端為杯口狀充盈缺損,邊界清晰,斷端整齊,近側導管擴張。病理為中央型乳頭狀瘤。

3 討論

3.1 乳管內乳頭狀腫瘤的概況

乳管內乳頭狀腫瘤是一種常見的乳腺腫瘤,發病原因可能與雌激素過度刺激相關。乳頭溢液是乳腺導管內乳頭狀瘤主要的特征性臨床表現,大多數患者以病程長短不一的非哺乳期乳頭溢液就診,其中以血性溢液多見,也有少數為漿液性[1]。單側單個乳孔溢液相對多見,單側或雙側多個乳孔同時溢液,往往是病變多發的標志,也有極少數患者始終無乳頭溢液表現,30%的患者查體時可觸及腫塊[2]。2003年 WHO《乳腺和女性生殖系統腫瘤的病理學和遺傳學》將乳腺導管內乳頭狀腫瘤分為:中央型乳頭狀瘤、周圍型乳頭狀瘤、非典型乳頭狀瘤和導管內、囊內型乳頭狀癌[3]。中央型和周圍型乳頭狀瘤屬良性腫瘤,但生物學特性傾向于惡變,臨床和導管內癌也難以鑒別,且有發展成不典型增生和導管內乳頭狀癌的可能,故均主張早發現、早診斷、早期手術切除 ,對病灶的準確定位是手術切除腫瘤的難點。影像學檢查可輔助臨床診斷明確病灶的位置、大小及血供情況,從而為臨床治療方案的選擇和制定提供依據。目前[4],乳腺鉬鈀攝影逐漸成為乳腺疾病診斷的常用方法,但是由于單純的乳腺鉬鈀 X線攝片對乳腺導管病變有顯示不足的局限性,從而導致臨床上乳腺導管惡性腫瘤漏診率較高。而選擇性乳腺導管造影對乳腺導管形態結構、病變位置及狀態的清晰展示,有助于此類腫瘤的早期發現及良惡性的鑒別。

3.2 良性腫瘤的選擇性乳腺導管造影的表現

本組 22例(其中中央型18例,周圍型4例),中央型導管內乳頭狀瘤多為單發,位于乳腺中央區的大導管內,此區域乳腺組織腺體豐富而致密,且病灶較小,故 X線平片直接征象不多。選擇性乳腺導管造影主要表現為乳管不同程度局限性擴張,導管內可見類圓形,米粒樣或息肉樣充盈缺損,其長軸與管腔長軸一致,與管壁交角呈銳角。其中較大的乳頭狀瘤可阻斷乳管,與造影劑接觸面斷端形成杯口狀截斷。周圍型導管內乳頭狀瘤病變表現基本與中央型相似,病變數目較多,為某一級導管上多個或不同級別導管同時出現多個呈砂粒樣的小的充盈缺損。

3.3 惡性腫瘤的選擇性乳腺導管造影的表現

本組8例(其中周圍型乳頭狀瘤伴不典型增生3例,導管內乳頭狀癌1例,乳腺導管內癌 2例,導管浸潤癌2例。)乳腺導管內腫瘤常位于Ⅱ級以下導管 ,多累及多支導管,乳腺鉬鈀X線平片可見導管內乳頭狀癌呈邊緣模糊的腫塊影或乳腺腺體內可見成簇的泥沙狀鈣化。選擇性乳腺導管造影表現為乳腺導管內可見多個不規則充盈缺損,管壁不光整,呈蟲蝕樣狀改變,管腔狹窄,形態僵硬,管壁破壞處造影劑溢入到腫塊內或間質內形成潭湖狀充盈征象。腫瘤較大侵蝕導管者乳腺導管在癌灶附近突然中斷,斷端呈鼠尾征或刀切樣改變,導管分支顯示減少、紊亂,形態分布不規則。癌灶周邊區域中小導管扭曲、管腔狹窄或變形。

3.4 良、惡性腫瘤的鑒別

乳腺導管造影在早期乳腺癌的診斷中具有不可替代的優勢[5]。根據造影導管顯示的導管形態、管腔擴張與否,導管壁光滑與否、導管分布情況,對乳腺溢液性腫瘤大多可作出早期診斷。本組良、惡性腫瘤的鑒別主要依據為:①良性腫瘤:位于主導管較多,為局限生長,類圓形或卵圓形,表面光滑,在導管內表現為占位病變,容易引起導管擴張、變形。乳腺導管造影表現為導管內充盈缺損較規則,多為類圓形、米粒樣、息肉狀,管壁表面光滑,導管擴張呈囊性或管狀,與造影劑接觸面斷端可見杯口狀充盈缺損,遠端分支顯影良好,樹形分布,走勢順暢。②惡性腫瘤:位于Ⅱ級以下的分支導管相對較多,常合并惡性鈣化,為浸潤性生長,多中心性常破壞導管結構。乳腺導管造影表現為導管內見多發不規則充盈缺損,伴有管壁的中斷、破壞多見,與造影劑接觸面呈刀切樣截斷或局限性擴張后呈鼠尾狀改變。導管破壞可表現為分支減少,形態分布不規則,突然中斷或狹窄,造影劑自導管破壞處溢出表現為潭湖征,導管常粗細不均,形態僵硬,呈枯枝狀。

隨著社會的發展,人們越來越重視生活質量,這就要求醫師對乳腺導管內乳頭狀腫瘤盡可能早的作出明確的定位,定性診斷,避免盲目切除,以減少手術創傷。選擇性乳腺導管造影是早期診斷乳腺導管癌,鑒別乳腺溢液性乳腺導管內乳頭狀腫瘤良、惡性病變有效的方法之一[6]。該方法簡單易行,費用低廉,有很重要的診斷價值,值得廣泛開展普及。

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