主動脈夾層40例臨床分析

謝愛民

(湖南省衡東縣人民醫院 湖南衡東 421400)

主動脈夾層(aortic Dissection,AD)是臨床致死率較高的心血管危重疾病之一,臨床表現形式復雜多樣,臨床較易出現誤診、漏診[1]。其病理基礎為主動脈內膜出現破損,循環血液在高壓下沖入血管壁內膜與中膜之間,沿主動脈長軸方向撕裂血管壁中層,導致主動脈血腫,出現真假2個腔同時存在的情況。隨著近些年來高血壓患者的逐漸增多,該病的發病率呈現逐年上升的趨勢。因此,降低本病臨床病死率的關鍵在于對于患者的早期診斷和及時正確的治療。本文運用回顧性分析的方法,對在2004年12月至2008年12月期間于我院進行住院治療的40例AD患者的臨床資料進行總結分析,以期提高臨床AD的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選40例患者均經CT、MRI、UCG等檢查手段確診為AD,依據DeBakey分類標準:Ⅰ型24例,Ⅱ型3例,Ⅲ型13例。其中男性28例,女性12例,男女比例為7∶3,年齡34～81歲,平均年齡(55.60±3.20)歲;既往有高血壓病史29例,動脈粥樣硬化病史8例。

1.2 研究方法

根據患者發病時間將40例患者分為2組:2004年至2006年為觀察1組,2006年至2008年為觀察2組,2組各20例患者;對所選患者的臨床診療資料進行回顧性分析,將2組患者在臨床診斷時間以及預后等方面的情況進行對比。2組患者在性別、年齡、病史及病情方面差異性不大,P>0.05,具有可比性。

1.3 統計學方法

本組研究資料采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,且以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床表現 以撕裂樣或壓榨樣疼痛為首發癥狀的患者有33例,占82.5%,其中胸痛8例,腹痛1例,胸痛伴背痛14例,胸痛伴腰腹痛3例;患者均為突然出現疼痛癥狀,疼痛劇烈,同時伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心以及嘔吐;發病時伴有血壓升高29例(占72.5%),主動脈瓣聽診區新增收縮期雜音4例,舒張期雜音8例,出現腹部血管雜音6例。其他臨床表現為:暈厥6例,呼吸困難5例,雙側股動脈搏動不一致3例,急性心肌梗死4例。本組40例患者中于24h內得到確診11例,首次診斷誤診率為72.5%,其中誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例,急腹癥6例,腦卒中4例;首次診斷至明確診斷的時間間隔為1～17d,平均5.2d。

2.1.2 輔助檢查 (1)血常規及血生化:白細胞升高29例,心肌酶升高11例;(2)心電圖:心肌缺血14例,急性心肌梗死3例,心房顫動2例,左心室增大伴功能下降8例,竇性心動過緩5例,心電圖正常8例;(3)X線檢查:主動脈迂曲、增寬伴左心室肥大16例,包括上縱隔增寬5例、主動脈結瘤樣擴張4例,左側胸腔積液伴右下肺腫塊1例;(4)15例患者行UCG檢查:提示AD表現5例(升主動脈前后壁分層、增寬),包括主動脈瓣關閉不全2例、心包積液3例,僅出現主動脈增寬5例,未見AD表現5例;(5)18例行CT檢查:全部提示主動脈增寬伴鈣化內膜內移,其中顯示破口部位1例、真假腔8例,伴附壁血栓2例、左側胸腔積液7例。(6)10例行胸腹部MRI檢查:全部提示主動脈擴張,鈣化內膜剝離內移,以及真假腔形成,其中顯示破口部位2例、伴附壁血栓4例,左側胸腔積液3例、心包積液1例。

表1 2組AD患者癥狀及輔助檢查結果比較

2.2 臨床治療

對疑似或明確診斷的AD患者立即予以臥床、吸氧、心電監護,運用內科聯合用藥方式,對患者進行鎮靜、止痛,同時抑制心肌收縮力、降低外周動脈壓并降低左心室容積增大和縮小的速率,將收縮壓控制在12～15Kpa,心率維持在60～80次/min,從而使主動脈夾層的分離得到有效地控制和穩定,進而緩解疼痛以及其他并發癥狀。對于存在高血壓基礎的AD患者,我院采取硝普鈉持續靜脈滴注與美托洛爾靜脈間隔給藥的聯合用藥方式,臨床療效滿意。本組40例患者中34例行內科聯合用藥治療,其中32例患者疼痛緩解明顯,血壓維持在12～15Kpa,心率控制在60～80次/min,死亡2例,病死率為5.9%,死亡原因包括主動脈破裂導致急性腎衰竭1例,急性心包填塞1例;其余6例患者因具體情況行外科手術治療,術后隨訪2年,病情穩定。

2.3 2組患者綜合診療比較(表1)

2組患者在臨床表現、輔助檢查以及手術治療方面比較,χ2檢驗無統計學意義。2組患者診療綜合比較,P>0.05,不具有統計學意義。

3 討論

主動脈夾層的發病臨床上認為往往與高血壓、動脈粥樣硬化、先天性心臟病、妊娠以及嚴重外傷有關[2～3],本病在急診中較為常見,通過本文研究顯示,當患者存在以下癥狀時,就應考慮主動脈夾層存在的可能:(1)劇烈疼痛。該疼痛是由于血腫的擴張對主動脈外膜的神經纖維形成牽引所導致,臨床特征較為明顯:疼痛極為劇烈,呈撕裂樣或壓榨樣;可移行至頸部、背部、腰腹部等其他部位;常規止痛劑不能緩解;(2)心血管癥狀。如血壓升高、主動脈瓣區收縮期及舒張期雜音、腹部血管雜音等,應及時對患者進行CT、MRI等檢查以明確診斷。

一旦確診AD,應對患者及時展開治療,包括鎮靜、止痛、抑制心肌收縮力以及控制血壓、心率等,阻止AD繼續分離,緩解疼痛等癥狀，及早的診療有利于改善預后,具備手術指征及條件者可行手術治療[4],以降低病死率。

[1]劉紅凌.3例主動脈夾層誤診分析[J].中國現代醫生,2007,45(7):98.

[2]趙良辰,劉全.主動脈夾層癥的l臨床指征與治療[J].中國實用醫學,2007,2(6):85～86.

[3]唐懷玉.主動脈夾層的臨床表現及誤診[J].中國實用醫學,2007,2(35):79.

[4]朱江風,陳愛民.主動脈夾層30例I臨床分析[J].廣西醫科大學學報,2010,27(1):134～135.