血清肝轉氨酶檢測在閉合性腹部外傷患者肝損傷診斷中的應用

田志強，劉 洪，方 征，羅昆侖*，衛立辛，吳孟超

(1中國人民解放軍第101醫院，江蘇無錫214044;2第二軍醫大學東方肝膽外科醫院)

15%～20%的腹部外傷患者存在肝損傷。在開放性腹部外傷中肝損傷比較容易發現，但在閉合性腹部外傷中肝損傷則不容易被發現而延誤治療，嚴重肝損傷(ASTT分級Ⅲ級以上)患者的病死率達50%以上［1］。因此，探討閉合性腹部外傷患者肝損傷的有效診斷指標非常重要［2］。2008年1月 ～2010年12月本院收治閉合性腹部外傷患者182例，我們對其血清肝轉氨酶及其他相關指標進行了檢測和分析，以探討肝損傷的實驗室診斷指標。

1 資料與方法

閉合性腹部外傷患者182例，根據腹部增強CT掃描和術中探查所見分為肝損傷組90例、無肝損傷組92例。肝損傷組:男75例、女15例，年齡(39．0±13．1)歲;受傷原因分別為交通事故傷57例、高處墜落傷21例、沖擊傷7例、擠壓傷5例;外傷嚴重指數(ISS)為32．0±15．4;行腹部 CT 檢查89例;手術治療37例;治愈85例，死亡5例。無肝損傷組:男72例、女20例，年齡(45．7 ±14．5)歲;受傷原因分別為交通事故傷58例、高處墜落傷16例、沖擊傷12例、擠壓傷6例;ISS為24．6±15．2;行腹部CT檢查84例;手術治療62例;治愈83例，死亡9例。肝損傷組根據1994年美國創傷外科學會(AAST)提出的分級標準進行分級，Ⅰ級23例、Ⅱ級27例、Ⅲ級23例、Ⅳ級6例，Ⅴ級11例;其中輕度(Ⅰ～Ⅲ級)肝損傷73例，重度(Ⅲ 級以上)肝損傷17例。182例患者受傷24 h內采血并檢測血清天冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酰轉移酶(GGT)、C反應蛋白(C-RP)、總膽紅素，并進行外周血WBC計數。采用SPSS13．0統計軟件，數據比較用方差分析，通過ROC曲線確定相關實驗室檢測指標的閾值，P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、總膽紅素及C-RP、WBC計數比較見表1。

通過ROC 曲線，確定血清 ALT、AST、LDH、GGT的閾值分別為 57、113、595、50 U/L。血清 ALT、AST、LDH、GGT超過閾值者肝損傷組分別為83、67、49、20 例，無肝損傷組分別為 14、8、2、8 例，兩組相比，P 均 ＜0．01。血清 ALT、AST、LDH、GGT 超過閾值診斷肝損傷的 OR 分別為 66．06、30．59、3．80、3．00，其 95% 可信區間分別為 25．33 ～ 172．27、12．86 ～72．73、2．02 ～7．17、1．25 ～ 7．22，敏感性分別為 92．2%、74．4%、54．4%、22．2%，特異性分別為84．7%、91．3%、76．1%、91．3%，陽性預測值分別為85．6%、89．3%、69．0%、71．4%，陰性預測值分別為 91．8%、78．5%、63．1%、54．5%。其中血清ALT＞57 U/L強烈提示發生肝損傷，但血清ALT、AST、LDH、GGT超過閾值與肝損傷嚴重程度無關。

表1 兩組血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、總膽紅素及C-RP、WBC計數比較(±s)

表1 兩組血清 AST、ALT、ALP、LDH、GGT、總膽紅素及C-RP、WBC計數比較(±s)

注:與無肝損傷組相比，*P ＜0．01;與輕度組相比，△P ＜0．01

組別 AST(U/L) ALT(U/L) ALP(U/L) LDH(U/L) GGT(U/L) 總膽紅素(μmol/L)C-RP(mg/L)WBC(×109/L)肝損傷組 336±323* 309±321* 59±27 953± 907* 49±38*19±13 46±33 15±5輕度 245±223 226±223 61±30 770± 702 50±41 17±11 49±35 14±6重度 724±399△ 663±430△ 58±25 1 737±1 267△ 45±32△ 22±16 42±30 17±3無肝損傷組 59± 42 35± 23 57±39 483± 379 25±22 17±10 54±40 14±6

3 討論

肝損傷是閉合性腹部外傷患者的主要死亡原因之一，及時作出診斷非常重要。肝損傷的影像學檢查方法主要包括B超和腹部增強CT掃描。B超檢查對肝損傷的整體敏感性僅為72%，對腹腔積液診斷敏感性較高，對肝實質損傷診斷敏感性較低。盡管腹部增強CT掃描可顯示肝損傷的范圍和程度，但只適用于血流動力學穩定的患者［3］。

Srivastava等［4］研究發現，血清ALT水平升高是提示閉合性腹部外傷患者肝損傷較為敏感的指標，其水平的高低與患者的預后和治療方案的選擇密切相關。Tan等［5］研究發現，血清肝轉氨酶升高與閉合性腹部外傷患者肝損傷的發生密切相關，且血清ALT水平高于正常2倍的閉合性腹部外傷患者通常有較為嚴重肝損傷，ALT、AST、LDH水平正常的患者發生嚴重肝損傷的可能性較小。Lee等［6］研究發現，對于閉合性腹部外傷患者，WBC總數、AST和ALT同時升高強烈提示肝損傷。本研究發現，閉合性腹部外傷患者血清ALT＞57 U/L、AST＞113 U/L強烈提示發生了肝損傷;相對于AST而言，ALT升高診斷肝損傷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等更為理想。盡管有少數肝損傷患者的血清ALT和AST低于閾值，但絕大部分為Ⅰ級和Ⅱ級肝損傷。嚴重肝損傷患者上述指標有明顯上升趨勢，但與肝損傷嚴重程度無顯著相關性。不過，對閉合性腹部外傷患者，如果血清ALT＞57 U/L或AST＞113 U/L，應排除肝損傷，需要進一步行影像學檢查，并密切觀察，以確定是否需要手術探查及治療。

［1］ Piper GL，Peitzman AB．Current management of hepatic trauma［J］．Surg Clin North Am，2010，90(4):775-785．

［2］Chmatal P，Kupka P，Fuksa Z，et al．Liver trauma usually means management of multiple injuries:analysis of 78 patients［J］．Int Surg，2008，93(2):72-77．

［3］Poletti PA，Mirvis SE，Shanmuganathan K，et al．Blunt abdominal trauma patients:can organ injury be excluded without performing computed tomography［J］．J Trauma，2004，57(5):1072-1081．

［4］Srivastava A，Kumar S，Agarwal G，et al．Blunt abdominal injury:serum ALT-A marker of liver injury and a guide to assessment of its severity［J］．Injury，2007，38(9):1069-1074．

［5］Tan K，Bang S，Vijayan A，et al．Hepatic enzymes have a role in the diagnosis of hepatic injury after blunt abdominal trauma［J］．Injury，2009，40(9):978-983．

［6］Lee W，Kuo L，Cheng Y，et al．Combination of white blood cell count with liver enzymes in the diagnosis of blunt liver laceration［J］．Am J Emerg Med，2010，28(9):1024-1029．