川崎病患兒冠狀動脈損害危險因素分析

賈 雷，孫毅平，韓 波

(1濟南鋼鐵集團總醫(yī)院，濟南250101;2山東省立醫(yī)院)

川崎病(KD)是一種急性全身性中、小血管炎性綜合征，5歲以下小兒發(fā)病率高，在一些發(fā)達國家或地區(qū)，川崎病所致的冠狀動脈損害(CAL)已經(jīng)成為兒童最常見的后天性心臟病［1］，并且與成人后發(fā)生缺血性心臟病有一定關系。如何防止KD患兒發(fā)生CAL成為該病治療及預后判斷的關鍵。我們對2006年7月～2011年4月住院的215例KD患兒的相關臨床資料進行了回顧性分析，以探討KD并發(fā)CAL的危險因素。

1 資料與方法

本組215例KD患者均符合KD診斷標準［2］，其中男152例，女63例;年齡1個月～11歲。根據(jù)患兒年齡分為嬰兒組(≤12個月)93例和兒童組(＞12個月)122例。按超聲心動圖(UCG)檢查結(jié)果(①正常:冠狀動脈管壁光滑，回聲薄細，不伴有任何部位擴張。冠狀動脈內(nèi)徑:～3歲＜2.5 mm，～9歲 ＜3.0 mm，～12 歲 ＜3.5 mm，CA/AO ＜0.16。②冠狀動脈擴張(CAD):內(nèi)徑超過上述數(shù)值但＜4.0 mm，0.16 ＜ CA/AO ＜ 0.30。③冠狀動脈瘤(CAA):CA相應部位出現(xiàn)近似球形、梭形、囊狀或串珠狀改變，內(nèi)徑4～8 mm，CA/AO≥0.30。④巨大冠狀動脈瘤(BCAA):冠狀動脈內(nèi)徑≥8 mm，CA/AO≥0.60)以及冠脈病變診斷標準分為CAL組59例(男42例，女17例。36例出現(xiàn)冠狀動脈擴張，其中單純左冠狀動脈擴張21例，單純右冠狀動脈擴張5例，雙側(cè)冠狀動脈擴張10例;冠狀動脈瘤18例;巨大冠狀動脈瘤5例;合并其他心臟病變有二尖瓣反流5例、主動脈瓣反流2例、三尖瓣反流2例、心包積液8例)，NCAL組156例(男97例，女59例)。根據(jù)治療時間分為早期治療組(發(fā)熱10 d內(nèi)診治者)158例和延遲治療組(發(fā)熱10 d后診治者)57例。對215例患兒的發(fā)熱持續(xù)時間、血紅蛋白(HGB)、血沉(ESR)、C 反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血清白蛋白(ALB)、血鈉水平進行比較分析。

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

延遲治療組CAL發(fā)生率為40.3%(23/57)，與早期治療組的22.8%(36/158)相比，P ＜0.05。嬰兒組CAL發(fā)生率為35.5%(33/93)，與兒童組的21.3%(26/122)相比，P ＜0.05。CAL 組及 NCAL組患兒急性期外周血 WBC、HGB、PLT、CRP、ESR、ALB、Na+、發(fā)熱持續(xù)時間比較見表1。

3 討論

KD又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，以持續(xù)發(fā)熱5 d以上、球結(jié)膜充血、皮膚黏膜彌漫性潮紅、頸部淋巴結(jié)腫大、指(趾)端硬性水腫及膜樣脫皮等為主要表現(xiàn)。本病主要見于5歲以下的小兒，部分KD患兒累及冠狀動脈，發(fā)生率為15%～25%［1］。本組KD患兒CAL的發(fā)生率為27.4% 。KD急性期內(nèi)可發(fā)生明顯的血管免疫炎癥反應，多種細胞因子被激活、血管內(nèi)皮細胞活化及血管通透性增高，導致CAL的發(fā)生。KD發(fā)病后12 d左右是CAL的發(fā)病高峰［3］。延遲治療的KD患兒，由于發(fā)熱時間過長、機體炎癥反應持續(xù)存在并逐漸加重，更容易發(fā)生CAL。本組資料顯示，早期治療組CAL發(fā)生率明顯低于延遲治療組。提示熱程＞10 d是發(fā)生CAL的重要因素。目前已公認，早期大劑量靜脈應用丙種球蛋白可以預防KD患兒CAL的發(fā)生。其作用機制可能是丙種球蛋白抑制活化的單核—巨噬細胞［4］，從而降低血管內(nèi)皮細胞的非特異性炎癥反應。

表1 CAL組及 NCAL組患兒急性期外周血WBC、HGB、PLT、CRP 、ESR、ALB、Na+、發(fā)熱持續(xù)時間比較(±s)

表1 CAL組及 NCAL組患兒急性期外周血WBC、HGB、PLT、CRP 、ESR、ALB、Na+、發(fā)熱持續(xù)時間比較(±s)

注:與 NCAL 組相比，*P ＜0.05

組別 WBC(109/L)HGB(g/L) PLT(109/L) CRP(mg/L) ESR(mm/h) ALB(g/L) Na+(mmol/L)發(fā)熱持續(xù)時間(d)CAL 組 15.2±3.4 108.3±9.1 408.6±138.0 85.7±43.2* 44.3±17.7 26.7±6.3* 128.6±11.7* 12.6±3.2*NCAL 組 14.8±4.1 105.5±9.7 375.6±129.3 67.3±28.7 46.2±19.4 31.2±5.1 136.9±10.4 8.3±2.8

本資料顯示，嬰兒組比兒童組更容易發(fā)生CAL，與文獻［5］報道一致。其原因可能是嬰兒 KD表現(xiàn)不典型，臨床上對其認識不足，延遲了對KD的早期診斷和治療;嬰兒期冠狀動脈血管內(nèi)皮發(fā)育尚不成熟，對炎癥反應的抵御能力較低。

本資料中CAL組外周血CRP明顯升高，提示KD患兒CRP顯著增高，特別是≥100 mg/L是CAL的危險因素。CRP出現(xiàn)于疾病急性期，與血管炎癥、血小板聚集和血栓形成有關，病情好轉(zhuǎn)后消失，常反映疾病的嚴重程度及病情轉(zhuǎn)歸情況。研究［6］發(fā)現(xiàn)，KD伴冠狀動脈瘤者CRP明顯增高。

本資料中，CAL組血鈉和ALB水平明顯降低。低鈉血癥的發(fā)生與內(nèi)皮細胞通透性、疾病嚴重程度、發(fā)熱時間等相關。ALB下降的KD患兒對丙種球蛋白治療無效的可能性較大［7］。KD的基本病變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎祝士蓪е氯矶嗯K器損害，而肝臟血管豐富，理論上也應是KD易累及的器官之一，導致蛋白合成減少。

綜上所述，延遲治療、1歲以下、熱程＞10 d、血清CRP水平升高、血鈉及白蛋白水平降低是KD并發(fā)CAL的危險因素。

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