不同胰島素強化治療圍手術期2型糖尿病的療效比較

王麗云，謝伯欣，王 錚，張 操，王 翔，宗俊杰

(宜興市人民醫院，江蘇宜興214200)

糖尿病患者圍手術期血糖控制是外科醫生較難處理的問題。本研究分別采用胰島素泵持續皮下輸注(CSII)及多次胰島素皮下注射(MSII)治療圍手術期2型糖尿病，以比較兩種方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009～2010年入院的需外科擇期手術治療的2型糖尿病患者78例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，均無嚴重的心、肝、腎功能損害，無嚴重的感染、酮癥、高滲狀態及水、電解質紊亂等急性代謝紊亂。男43例、女35例，年齡38～75歲。入院時發現糖尿病3例，其余病史1～15 a，空腹血糖(FPG)12 ～21 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)14．0 ～31．8 mmol/L。將患者隨機分成 2組:CSII組38例、MSII組40例，兩組一般資料有可比性。

1．2 方法 CSII組:使用美國Minimed公司712型胰島素泵，胰島素為賴脯胰島素(美國禮來公司生產，100 IU/L，商品名優泌樂)，胰島素起始治療總量0．25 U/(kg·d)，基礎量為全天總量的50%，其余50%按照20%、15%、15%早、中、晚三餐前給予，術前、術中、術后禁食期間停用三餐胰島素，只給予基礎量。治療過程中監測血糖，根據血糖調整胰島素劑量。MSII組:選擇甘精胰島素1 d一次加賴脯胰島素1 d三次三餐前皮下注射，術前、術中、術后禁食期間停用三餐前賴脯胰島素，只給予甘精胰島素每天一次皮下注射。治療過程中監測血糖，根據血糖調整胰島素劑量。比較兩組患者治療前后血糖控制情況、血糖達標時間、低血糖發生率、平均住院天數、住院費用、切口感染率、切口愈合情況的差異。圍手術期血糖控制標準:FPG:＜7．8 mmol/L，2 h PG:＜11．1 mmol/L［1］，低血糖發生率 = 低血糖發生次數/(人均測血糖次數×總人數)×100%，感染發生率=感染發生人數/各組人數×100%。

1．4 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件，計量資料以±s表示，比較用t檢驗;計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組治療前后血糖比較 見表1。

2．2 兩組治療后術中血糖、血糖達標時間、胰島素用量、拆線天數、降糖費用比較 見表2。

2．3 兩組低血糖發生率、切口愈合障礙發生率、感染發生率比較 見表3。

表1 兩組治療前后血糖變化比較(mmol/L，±s)

表1 兩組治療前后血糖變化比較(mmol/L，±s)

注:與 MSII組治療后比較，*P ＜0．05

組別 n 早餐前 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 睡前CSII組38治療前 14．62 ±2．11 18．02 ±2．34 14．98 ±1．62 17．08 ±1．72 13．23 ±1．64 17．49 ±1．30 13．04 ±1．27治療后 6．85 ±0．73* 9．32 ±1．28 7．86 ±0．92* 9．83 ±1．39 7．61 ±1．26* 9．46 ±1．92 7．82 ±1．03 MSII組 40治療前 13．67 ±2．04 17．58 ±2．43 13．67 ±1．82 17．80 ±1．81 13．87 ±1．36 16．89 ±1．26 12．86 ±1．63治療后 7．23 ±0．82 10．12 ±1．62 8．15 ±0．91 10．21 ±1．56 7．82 ±0．93 9．78 ±2．09 8．15 ±1．26

表2 兩組術中血糖、血糖達標時間、胰島素用量、拆線天數、住院天數、降糖費用的比較(±s)

表2 兩組術中血糖、血糖達標時間、胰島素用量、拆線天數、住院天數、降糖費用的比較(±s)

注:與 MSII組比較，*P ＜0．05

組別 n 術中血糖(mmol/L)血糖達標時間(d)胰島素用量(U/d) 拆線天數(d) 住院天數(d) 降糖費用(元)CSII組 38 7．03 ±0．84 3．5 ±1．0* 30．2 ±3．4* 7．2 ±1．2* 11．3 ±2．7* 900 ±168*MSII組 40 8．09 ±0．98 5．6 ±1．4 41．0 ±1．4 8．3 ±1．4 14．4 ±3．2 726 ±152

表3 兩組低血糖發生率、切口愈合障礙發生率、感染發生率的比較(%)

3 討論

糖尿病患者存在不同程度的糖代謝異常，合并外科疾病需要手術時，由于恐懼、焦慮、創傷及手術等應激狀態均可使兒茶酚胺、生長激素、糖皮質激素、胰高血糖素等胰島素對抗激素分泌增加，從而使血糖進一步升高，使患者的代謝紊亂加重，甚至出現糖尿病急性代謝紊亂。

胰島素泵的強化治療就是模擬生理狀態下胰島素的分泌模式，24 h持續向患者體內輸入基礎量胰島素來維持肝糖輸出，以滿足外周組織對葡萄糖糖利用。甘精胰島素為模擬人生理性基礎胰島素分泌的超長效人胰島素類似物，其注射在皮下形成結晶，平穩緩慢吸收，作用維持24 h無峰值［2］。但是甘精胰島素作為部分基礎胰島素的替代，與胰島素泵治療比較不能模擬生理胰島素分泌模式，經皮下注射后在局部形成胰島素儲存池，胰島素逐步從注射部位吸收入血，由于吸收差異，胰島素劑量不容易控制。在血糖控制方面，尤其是餐前血糖控制略遜于胰島素泵治療。

本研究結果顯示，CSII和MSII均能有效控制高血糖，達到手術要求，但CSII組血糖達標所需時間明顯短于MSII組，顯示出高效、快速的降血糖能力;且能夠縮短住院天數。CSII的優點還在于明顯減少胰島素用量，有利于改善胰島素抵抗。MSII組中三餐前血糖比CSII組高。通過統計學分析CSII組總體血糖控制優于MSII組。CSII組血糖調整時間及拆線時間較MSII組短，所以平均住院時間較MSII組短，而在降血糖的單項費用上，CSII組略高于MSII組，但由于血糖達標時間、總住院天數短，總的住院費用無明顯增加。表明用CSII控制2型糖尿病患者圍手術期血糖不明顯增加患者經濟負擔，且療效優于MSII。

［1］Lenhard MJ，Reeves GD．Continuous subcutaneous insulin infusion，a comprehensive review of insulin pump therapy［J］．Arch Intern Med，2001，161(19):2293-2300．

［2］Julio W，Muriel M，Isaiah D，et al．The use of continuous insulin delivery systems in severely insulin-resistant patients［J］．Diabetes Care，2001，24(7):1299．