急性高容性血液稀釋聯合術中自體血回輸對氧代謝及內環境的影響

任立潔，單世民，薛玉良

(1天津市第五中心醫院，天津300450;2泰達國際心血管病醫院)

血液保護技術的聯合應用可以節約血源，降低醫療費用，減少輸異體血可能發生的并發癥，避免血液傳播性疾病的發生。本研究觀察評價兩種技術——急性高容性血液稀釋(AHH)、術中自體血回輸(ISA)聯合應用的安全性及有效性，為合理的實施血液保護提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2011年1月在本院行擇期脊柱手術60例，隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男25例、女5例，年齡(46.50±8.10)歲，體質量(74.28±9.30)kg，合并高血壓 6例、糖尿病3例、心律失常2例，腰椎手術18例、胸椎手術12例，手術時間(220.58±15.67)min;對照組男23 例、女7 例，年齡(47.37±7.89)歲，體質量(74.80±7.47)kg，合并高血壓5 例、糖尿病4 例、心律失常3例，腰椎手術20例、胸椎手術10例，手術時間(215.36±19.10)min。兩組一般臨床資料比較無統計學差異。入選標準ASAⅠ～Ⅱ級，25～60歲，無未經治療的術前合并癥、血液系統及感染性疾病、輸血史、術前貧血(Hb＞10 g/L)及凝血功能異常者。

1.2 麻醉 兩組患者誘導后行氣管內插管七氟醚與異丙酚靜吸復合全身麻醉。50%O2機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30～35 mmHg。腦電雙頻普指數(BIS)值維持50～65，采用控溫毯及液體保溫箱，體溫維持36.0～36.5℃。監測平均動脈壓(MAP)不低于65 mmHg并維持中心靜脈壓(CVP)不大于12 mmHg，每搏變異度(SVV)不大于13%，紅細胞壓積(Hct)不小于25%，尿量不小于50 ml/h。

1.3 AHH方法 兩組患者以10 ml/kg乳酸林格液補充術前禁食丟失量。麻醉后行橈動脈及頸內靜脈穿刺經外周動脈血流動力學監測心排量/血氧系統(愛德華公司)。觀察組輸入萬汶15 ml/kg，輸液速度約0.3 ml/(kg·min)，40 min內輸完，術中以萬汶補液。對照組術中平衡液補液，估計出血量＞600 ml時輸入膠體液。

1.4 ISA方法 觀察組使用CellSaver5血液回收機，全自動模式下采用80～100 mmHg負壓吸引術野出血過濾后吸入貯血罐內，肝素鈉25 000 U加入到1 000 ml的生理鹽水中，維持10～20滴/min，當貯血罐內血液＞800 ml時，血液回收機進入離心、分離及生理鹽水清洗等自動化程序，將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪等雜質分離到廢液袋內，所得紅細胞懸液泵入到儲血袋中回輸給患者。全部自體血回輸完Hct仍＜25%時輸入異體懸浮紅細胞。對照組監測Hct＜25%或估計出血量＞800 ml即輸入異體懸浮紅細胞。兩組出血量 ＞2 000 ml輸入血漿。術畢24 h復查血尿常規、肝腎及凝血功能，必要時行輸血治療。

1.5 資料及樣本收集 記錄兩組患者的體質量、性別、年齡、手術種類、術前合并癥;手術時間、出血量、ISA量和圍術期輸血量。于AHH前(T1)、AHH后(T2)、輸血前(T3)、輸血后(T4)4個時間點監測并計算SVV、心臟指數(CI)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧供 (DO2)、氧耗 (VO2)、氧攝取率(O2ER);采用GEMPremier3000血氣分析儀監測pH、氧分壓(PO2)、堿剩余(BE)、Hct、Hb、血清乳酸濃度(Lac)、Ca2+、K+、Na+濃度等。

1.6 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件，正態分布計量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗，重復測量設計資料采用重復測量方差分析及多元方差分析，計數資料采用Fisher確切概率法及χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后 60例患者全部痊愈出院，無肝腎功能損害、感染、貧血及凝血功能障礙等術后并發癥。

2.2 兩組出血量、輸血量比較 見表1。

表1 兩組出血量及輸血量的比較(±s)

表1 兩組出血量及輸血量的比較(±s)

組別 出血量(ml)自體/異體血回輸量(ml)圍術期輸血量(ml)異體血輸入率(%)觀察組 955.00±278.33 380.08±140.91 422.33±231.1410對照組 988.67±240.20 560.00±264.71 560.00±264.71 93 P值0.617 8 0 0.034 5 0

2.3 兩組圍術期各時間點氧代謝及血流動力學參數比較 見表2。

2.4 兩組圍術期各時間點血氣分析參數比較 見表3。

表2 兩組圍術期各時間點氧代謝及血流動力學參數比較(±s)

表2 兩組圍術期各時間點氧代謝及血流動力學參數比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1 時比較，△P ＜0.05;與同組 T3 時比較，#P ＜0.05

組別 ScvO2(%) DO2［ml/(min·m2)］ VO2［ml/(min·m2)］ O2ER(%) CI［L/(min·m2)］觀察組T1 81.370±3.864 437±59 102±25 27±8 3.090±0.742 T2 81.930±3.769 498±63＊△ 104±21 29±6 2.910±0.659 T3 76.230±3.875△ 387±44△ 94±46 30±4 2.910±0.351 T4 80.500±2.764* 554±96△ 127±46△ 26±5*# 2.940±0.572對照組T1 81.830±4.684 426±49 101±26 26±5 3.100±0.691 T2 80.930±4.299 448±79△ 102±29 28±4 2.990±0.641 T3 75.370±4.047△ 351±89△ 92±49 29±6△ 2.930±0.462 T4 77.270±3.073△ 546±91△ 133±61△ 30±7△3.010±0.711

表3 兩組圍術期各時間點血氣分析參數比較(±s)

表3 兩組圍術期各時間點血氣分析參數比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1時比較，△P ＜0.05;與同組 T2時比較，#P ＜0.05;與同組 T3時比較，▲P ＜0.05

組別 Lac(mmol/L) Hb(g/L) Hct(%) PO2 pH BE(mmol/L)觀察組T1 1.1±0.3 130.5±11.5 39.1±4.2 39.1±4.2 7.27±0.08 2.30±1.07 T2 1.1±0.2* 101.5±16.5＊△ 31.4±4.2＊△ 38.4±3.9 7.29±0.09 1.90±1.71 T3 1.1±0.3＊△# 94.2±9.1△# 28.4±2.2△# 39.4±2.2 7.30±0.08 1.70±1.37△T4 0.9±0.2△▲ 102.8±7.2△▲ 30.9±2.3△▲ 40.9±2.3＊△ 7.33±0.08＊△ 2.20±1.08*對照組T1 1.0±0.4 130.1±12.9 38.6±4.8 38.6±4.8 7.28±0.07 2.10±1.47 T2 1.2±0.1 122.8±14.2 36.1±4.1 38.1±4.1 7.29±0.08 2.10±1.05 T3 1.4±0.3△# 92.8±7.2△# 27.4±2.3△# 40.1±2.3 7.28±0.06 1.90±1.56 T4 1.0±0.4△▲ 103.1±8.7△▲ 31.4±2.7△#▲ 39.4±2.7 7.27±0.09 1.60±1.19△

2.5 兩組圍術期各時間點電解質比較 見表4。

表4 兩組圍術期各時間點電解質的比較(±s)

表4 兩組圍術期各時間點電解質的比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1 時比較，△P ＜0.05;與同組 T2時比較，#P ＜0.05;與同組 T3時比較，▲P ＜0.05

組別 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Ca2+(mmol/L)觀察組T1 140.2±2.5 3.97±0.56 1.10±0.16 T2 141.0±3.1 3.71±0.26＊△ 1.11±0.13 T3 140.7±2.8 3.74±0.52△ 0.91±0.11△T4 140.4±3.2 3.64±0.36＊△ 0.90±0.15△#▲對照組T1 139.6±3.2 3.91±0.65 1.08±0.18 T2 139.9±3.8 3.90±0.32 1.08±0.16 T3 139.2±3.6 3.92±0.58 0.90±0.16△T4 139.9±3.3 4.33±0.26△ 0.87±0.13△#▲

3 討論

AHH是在麻醉后通過加深麻醉使血管容量得到一定的擴張，同步快速補充相當于20%自身血容量的膠體液使血液稀釋，減少手術出血時紅細胞的丟失。臨床上多把AHH與控制性降壓技術聯合應用于脊柱手術患者，有明顯的血液保護效果。但術中長期低血壓有可能影響患者脊髓供血，進而影響到患者的術畢康復［1］。因此我們研究AHH與另一種血液保護方法——ISA聯合應用的效果。研究證實，應用自體血液回收機可迅速、及時地提供新鮮紅細胞，能立刻發揮攜氧功能，減少異體血的使用［2～4］，在脊柱、髖關節的外科手術應用ISA采用術中自體血可以使總的輸血量減少50%，還避免了大量輸入異體血可能引發的并發癥［5］。但是，在出血量＞1 200 ml時，如果單純依靠ISA，往往不足以恢復血容量及維持循環的穩定，對氧代謝及內環境的影響也尚無定論。

本研究以15 ml/kg萬汶實施AHH，可以達到輕中度血液稀釋、擴容和節約用血的目的。為避免血容量急劇增加導致容量負荷過重，利用七氟醚的擴血管作用［6］，使外周血管擴張、回心血量減少、心臟前后負荷減輕，來保持CVP、SVV始終在正常范圍內，因此研究中無一例患者出現心力衰竭、肺水腫的臨床征象。觀察組行AHH后Hct降低到(31.4±4.2)%，繼續行 ISA 時 Hct最低到(28.4±2.2)%，回輸后Hct(30.9±2.3)%且無術后貧血發生，提示此兩種技術聯合應用的安全性及有效性。

AHH后單位血液的攜氧能力下降是否會引起組織細胞缺氧令人關注。氧供能否滿足機體氧耗的需要是判斷AHH聯合ISA安全可行的金標準。應用PreSep血氧飽和度導管感知ScvO2操作簡單，避免了為監測混合靜脈血氧飽和度植入肺動脈漂浮導管所帶來的技術風險、嚴重并發癥。本研究中控制吸入氧濃度為50%使動脈氧飽和度及氧張力維持正常，控制體溫在正常范圍，維持一定麻醉深度值以減少疼痛等引起的氧耗增加，維持一定血容量及MAP，使ScvO2更好地反映組織氧代謝水平。因此觀察組ScvO2雖隨時間有所變化，最低達(76.230±3.875)%，但均在正常范圍內。生理性氧供依賴的出現與血乳酸升高呈正相關，是組織缺氧的敏感指標，一般認為極限氧供為330 ml/(min·m2)。本組資料行AHH后，DO2比AHH前明顯增加，而氧耗保持基本不變，術中Lac明顯低于對照組，均表明AHH有利于氧的輸送。O2ER未見顯著升高，血乳酸亦未見明顯上升，說明組織并未因失血而引起缺氧，仍在耐受范圍。由于觀察組輸入氧合程度較高自體血，觀察組患者輸血后氧合更佳提示兩種技術應用于全麻患者圍術期氧供需關系平衡，安全可行。

本組資料表明觀察組患者輸血后pH值在正常范圍內但高于對照組，輸血后BE在正常范圍內但低于對照組。說明觀察組患者輸血后內環境偏堿性，可能與對照組輸入的異體血與觀察組回輸的自體血相比偏酸性有關。本研究中觀察組K+濃度隨時間因素變化而逐漸下降，ISA后測定患者血K+濃度均較術前降低，其降低的原因可能有:①術中輸液過多而補鉀量不足;②輸入含低濃度K+的回收血;③pH的改變。提示應用AHH聯合ISA的患者雖然避免了因輸入大量異體血而可能出現的高鉀血癥，但圍術期可能存在低鉀血癥的風險，應嚴密術中監測并及時補鉀。

［1］Shear T，Tobias JD.Cerebral oxygenation monitoring using near infrared spectroscopy during controlled hypotension［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(6):504-508.

［2］Gause PR，Siska PA，Westrick ER，et al.Efficacy of intraoperative cell saver in decreasing postoperative blood transfusions in instrumented posterior lumbar fusion patients［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(5):571-575.

［3］Goel P，Pannu H，Mohan D，et al.Efficacy of cell saver in reducing homologous blood transfusions during OPCAB surgery:a prospective randomized trial［J］.Transfus Med，2007，17(4):285-289.

［4］李濤，韓洪濤.回收式自體輸血在手術中的應用研究［J］.醫學理論與實踐，2009，22(10):1181.

［5］Catling S.Blood conservation techniques in obstetrics:a UK perspective［J］.Int J Obstet Anesth，2007，16(3):241-249.

［6］黃建華，盧澤安.七氟醚吸入全麻聯合急性高容量血液稀釋對老年人血流動力學和腦氧代謝的影響［J］.臨床醫學，2010，30(5):88-90.