艾灸治療類風濕關節炎的多中心隨機對照臨床研究

胡玲 郝峰 鐘峰 秦黎虹 夏曉紅 儲浩然 羅磊 蔡榮林

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫炎性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變為主要臨床表現。現代醫學對于本病治療一直沒有大的突破，常用抗風濕藥物治療，雖然能夠取得一定的療效，但存在毒副作用大等問題[1]。灸法在中國具有數千年的悠久歷史，對RA也有著確切的療效[2，3]。本文就隔姜灸與溫和灸治療RA的臨床療效以及不同灸法、灸量(灸程)對療效的影響進行觀察和探討。

1 對象與方法

1.1 對象

根據類風濕性關節炎的診斷標準，選擇2009年1月至2011年3月期間在安徽省中醫院、安徽省針灸醫院和阜陽市人民醫院收治的門診和住院類風濕關節炎活動期患者共180例。將符合納入標準的180例病例隨機分為隔姜灸組、溫和灸組、雷公藤多甙組，每組60例。為使偏倚減到最小，本研究采用第三方評價判定療效和進行統計學處理，使研究者、操作者、統計者三者分離。180例患者中共有12例病例受試脫落。溫和灸組2例，其中1例因為呼吸道敏感，被艾條燃燒的煙味刺激而咳嗽不止放棄治療，1例因治療效果不佳，患者無法堅持完整個療程而退出；隔姜灸3例，除上述原因外還因對隔姜灸熱力的不耐受；雷公藤多甙組7例退出，分別為嚴重胃腸道反應而排斥雷公藤治療、轉氨酶升高對癥治療無效5例，雷公藤治療效果不佳要求改用其他治療方法2例。符合研究要求的患者168例，其中隔姜灸組57例，溫和灸組58例，雷公藤多甙組53例。三組患者年齡、病程、身高、體重等經統計學檢驗，P>0.05，提示差異無統計學意義，說明兩樣本具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除標準

西醫診斷標準：(美國風濕病學會修訂的診斷標準)[4](1)持續1小時以上的晨僵(≥6周)；(2)具有3個或3個以上關節腫脹(≥6周)，這些關節包括：雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、膝關節、踝關節和跖趾關節；(3)腕、掌關節或近端指間關節腫(≥6周)；(4)關節對稱性腫脹(≥6周)；(5)皮下類風濕結節；(6)類風濕因子陽性；(7)手的X線變化：手和腕后前位的X線片見骨質侵蝕或明顯的骨質疏松。

上述7條中具備4條或4條以上即可診斷為類風濕關節炎。

中醫病證診斷標準：參照2002年《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》[5]

RA活動期標準[6]： (1)疲勞的嚴重性(休息時中等程度疼痛)；(2)晨僵持續的時間(≥1 小時)；(3)關節疼痛和腫脹的程度(3個以上關節腫痛)；(4)關節壓痛和腫脹的數目(關節壓痛≥5個)；(5)關節功能受限程度；(6)急性炎癥指標 (如血沉>28 mm/h、C反應蛋白增高和血小板增高)等。凡同時符合以上4條時即可明確診斷為活動期RA。

納入標準：(1)符合西醫診斷標準；(2)符合中醫證候診斷標準；(3)符合RA活動期標準；(4)年齡在17～75歲的患者,男女不限；(5)簽署知情同意書。

排除標準[7]：(1)不符合上述納入標準：(2)晚期患者，關節嚴重畸形，關節功能Ⅳ級、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、痛風性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統等嚴重疾病；(4)長期服用糖皮質激素、環磷酰胺和金制劑等藥物的患者；(5)孕婦或哺乳期女性患者;(6)精神病患者；(7)懼怕艾灸者。

1.3 治療方法

1.3.1 隔姜灸組

選穴：腎俞(雙)、足三里(雙)、阿是穴(以病患關節疼痛和腫脹主要部位為穴，每次根據病情使用2個部位)。

操作：按照課題統一要求[7]，將生姜切成直徑3 cm，厚0.5 cm薄片，中間以針穿刺數孔，艾炷用精制艾絨制成直徑2 cm,高2 cm圓椎體狀大艾炷。把艾炷置于姜片上，依次放在患者雙側的腎俞、足三里和阿是穴上，然后點燃施灸，當艾炷燃盡后，易炷再灸。每次每穴各灸3壯，以皮膚紅暈而不起泡為度。在施灸過程中，若患者感覺灼熱不可忍受時，可將姜片向上提起，或緩慢移動姜片。隔天1次，30天為1療程，共治療2療程。

1.3.2 溫和灸組

選穴：同隔姜灸組。

操作：選用清艾條，將艾條的一端點燃，依次對準患者雙側的腎俞、足三里和阿是穴，在距離穴位處皮膚2～3 cm處施灸，使患者局部有溫熱感而無灼痛為宜。每穴灸20分鐘左右，至局部皮膚紅暈，手觸感覺溫熱，患者自感溫和舒適為度。灸時應注意隨時調節施灸距離，防止燙傷。隔天1次，30天為1療程，共治療2個療程。

1.3.3 雷公藤多甙組

選用雷公藤多甙片口服，30天為1療程，連服2個療程。用法：0.2 g/次，每天3次。兩組患者均要求治療前1周內和治療期間禁止服用其他相關藥物。治療期間囑患者保持精神愉快，勞逸結合。

1.4 觀察指標和療效標準

參照2002年《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》[5]。每個療程結束時檢測相應指標。

1.4.1 觀察指標

(1)一般資料：包括年齡、病程、身高、體重等。

(2)主要相關癥狀和體征：關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、晨僵及相關的表現。根據癥狀分級量化評分表給予評分[8]。

(3)理化檢查：類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)、紅細胞沉降率(血沉，Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。

1.4.2 療效判定標準

參照《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》[5]制定。顯效：主要癥狀、體征改善率≥75%。血沉及C反應蛋白正常或明顯改善或接近正常。進步：主要癥狀、體征改善率≥50%。血沉及C反應蛋白有改善。有效：主要癥狀、體征改善率≥30%。血沉及C反應蛋白有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征改善率<30%。血沉及C反應蛋白無改善。

2 結果

2.1 治療前后臨床癥狀、體征比較

2.1.1 關節疼痛個數與程度比較：

三組病例經治療30天和60天后關節疼痛個數與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，關節疼痛個數與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，除30天的疼痛程度無明顯差異外，隔姜灸組優于溫和灸組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.1.2 關節腫脹個數與程度比較

三組病例經治療30天和60天后，關節腫脹個數與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，三組病例關節腫脹個數與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優于較短療程(30天)。三組比較，隔姜灸組優于溫和灸組與雷公藤多甙組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 類風濕關節炎患者治療前后關節疼痛情況比較

表2 類風濕關節炎患者治療前后關節腫脹情況比較

2.1.3 癥狀分級量化積分表總積分比較

三組病例經治療30天和60天后，總積分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)；治療60天后，三組病例總積分較治療30天后均下降(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，經治30天病例總積分差異不顯著，經治療60天后，病例總積分均下降(P<0.01)，說明治療60天后隔姜灸組在癥狀體征總積分方面優于溫和灸組；溫和灸組與雷公藤多甙組相比較總積分均下降(P<0.05或P<0.01)，因此，在改善癥狀體征方面，隔姜灸組優于溫和灸組與雷公藤多甙組。見表3。

2.2 治療前后理化檢查指標比較

2.2.1 類風濕因子(RF)比較

三組病例經治療30天和60天后，RF值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統計學意義。見表4。

2.2.2 血沉(ESR)比較

三組病例經治療30天和60天后，ESR值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統計學意義。見表5。

2.2.3 C反應蛋白(CRP)比較

三組病例經治療30天和60天后CRP值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統計學意義。見表6。

表3 類風濕關節炎患者治療前后積分表總積分比較

表4 類風濕關節炎患者治療前后RF比較

表5 類風濕關節炎患者治療前后ESR比較

表6 類風濕關節炎患者治療前后CRP比較

表7 三組類風濕關節炎患者臨床療效比較

2.3 三組療效比較

三組病例經60天治療后均取得顯著療效，三組的有效率經檢驗，P>0.05。說明三組療效差異無顯著性。見表7。

3 討論

RA屬中醫痹癥范疇，歷代醫學典籍雖沒有類風濕關節炎這個病名，但有很多論述與現代醫學類風濕關節炎描述相吻合的。其論述見于歷節、白虎歷節病、尪痹、骨痹、腎痹等。在灸法治療上也有較多論述。《素問·痹論》曰：“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發，各隨其過，則病療也。”孫思邈《千金方》記載:“歷節風痛,但痛處灸二七壯,佳。”又有“若筋急不能行者，內踝筋急，灸內踝上四十壯。外踝筋急，灸外踝上三十壯立愈。”可見，灸法治療類風濕關節炎臨床上歷來就有廣泛的應用。本課題組在前期動物實驗研究中也已證實艾灸對類風濕性關節炎模型大鼠關節滑膜細胞超微結構，以及IL-1β和 IL-2具有明顯的改善作用[10,11]。

《素問·刺法論》指出：“正氣存內，邪不可干。”穴位選取以提高人體正氣為主，扶正祛邪，標本兼治。足三里為胃的下合穴，可以加強中焦脾胃功能，使后天氣血化生有源；腎俞為腎臟之氣輸注聚結于背腰部的俞穴，能益腎助陽，培補先天之氣；阿是穴即局部取穴，《靈樞·經筋》說：“以痛為輸。”諸穴合用，培補先天腎氣之本、頤養后天脾胃氣血生化之源，宣散局部氣血瘀滯，整體局部共同調整，以達到治療目的。

灸法療效的產生還受諸多因素的影響，如：艾灸飽和度、艾灸方法以及個體差異等[8]。對這些因素進行科學研究，有利于提高艾灸的臨床療效。本文著重觀察不同療程隔姜灸、溫和灸對類風濕關節炎的療效，以探討艾灸治療類風濕關節炎的量效關系及不同灸法之間的關系，為進一步探明艾灸的臨床效應規律奠定基礎。

本研究結果發現，經艾灸治療后，關節疼痛、腫脹、晨僵、壓痛等臨床癥狀體征及RF、ESR、CRP均得到明顯改善(P<0.05或P<0.01)；60天明顯優于30天(P<0.05或P<0.01)；提示艾灸治療類風濕關節炎與灸程有密切關系，較長療程優于較短療程，量效的累積對于艾灸治療效果存在較大影響。

在隔姜灸與溫和灸的比較中發現，在臨床癥狀體征改善方面，隔姜灸優于溫和灸。提示不同艾灸方法對癥狀改善有一定影響。現代醫學研究證明生姜具有抗氧化、消炎、抗風濕、健胃止吐、促進血液循環等作用。動物實驗表明生姜油對小鼠佐劑性關節炎有抑制作用，其抗炎機制之一可能與降低血清IL-1β、IL-4水平，抑制T細胞亞群CD4+/CD8+比例上升有關[12-14]。隔姜灸發揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。

[1] 蔡輝,姚茹冰,郭郡浩.新編風濕病學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:265.

[2] 鐘峰,胡玲,羅磊.近5年灸法治療類風濕關節炎臨床研究概述[J].安徽中醫學院學報,2010,29(2):79-80.

[3] 蔡榮林,胡玲,宋小鴿,等.艾灸治療關節炎的臨床與實驗研究概況[J].中醫藥臨床雜志,2008,20(4):427-429.

[4] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The 1987 revised ARA criteria for rheumatoid arthritis (RA). Arthritis Rheum, 1987,30:S17.

[5] 中華人民共和國國家食品藥品監督管理局.中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則[S].2002:719-725.

[6] 唐福林.中華醫學會風濕病學分會,類風濕關節炎診治指南[J].中華風濕病學雜志,2003,7(4):250-254.

[7] 郝峰，胡玲，羅磊，等. 隔姜灸對活動期類風濕關節炎臨床療效的影響[J].中醫藥臨床雜志,2011,23(4):313-316.

[8] 趙新秀,秦冰,閻殷虎.類風濕關節炎量化等級評判標準的研究[J].中華中醫藥學刊,2008,26(5):972-973.

[9] 口鎖堂,吳煥淦,劉慧榮,等.灸量的認識及意義[J].中華中醫藥學刊.2008,26(5):935-937.

[10] 羅磊,胡玲,何璐,等. 艾灸對類風濕性關節炎大鼠關節滑膜細胞超微結構的影響[J].針刺研究,2011,36(2):105-109.

[11] Hu L, Dirckinck-Holmfeld Lars,Song XG, etal. Effect of moxibustion on IL-1β and IL-2 in rat models of rheumatoid arthritis [J].J Acupunct Tuina Sci,2010,8(3):149-153.

[12] 王貴林,朱路,鄧云帆,等.生姜油對小鼠佐劑性關節炎的作用[J].中藥藥理與臨床.2007,23(5):94-96.

[13] 朱路,王貴林.生姜油對佐劑性關節炎小鼠血清IL-1β和IL-4的影響[J].時珍國醫國藥，2007,18(11):2736-2737.

[14] 朱路,王貴林.生姜油對關節炎小鼠細胞因子和T細胞亞群的影響[J].長江大學學報(醫學卷)，2009,6(4):97-99.