惡性血液病患者感染病原菌分布及耐藥性分析

周文靜， 馬筱玲， 高 朋， 常文嬌， 周 馨， 張翠萍

2.安徽醫科大學附屬省立醫院檢驗科。

惡性血液病患者由于原發性疾病、化療藥物的使用等導致人體免疫力低下，易受病原菌侵襲。感染是其常見的并發癥，臨床治療難度大，是引起死亡的主要原因之一［1］。為加強對血液病合并感染的防治，更合理地應用抗菌藥物，我們對安徽醫科大學附屬省立醫院惡性血液病患者感染特征、臨床分離的病原菌種類及耐藥情況進行調查分析。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 安徽醫科大學附屬省立醫院2008—2009年間惡性血液病患者發生細菌感染的臨床標本中培養出的111株病原菌。

(二)質控菌株 質控菌株為金葡菌 ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛生部臨床檢驗中心。

二、方法

(一)感染診斷標準 患者有感染的癥狀體征，體溫＞38℃，感染部位培養出相應病原菌。

(二)菌株的鑒定及藥敏試驗 所有菌株均使用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動細菌分析儀及配套的GNI、GPI、GN13和GP67板進行鑒定和藥敏試驗。補充藥敏試驗采用K-B藥敏試驗紙片法，抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司。藥敏試驗結果判斷根據CLSI 2008年判斷標準［2］。

(三)產ESBLs株和MRSA的檢測 儀器根據藥敏試驗結果自動判斷產ESBLs株，并修改所有青霉素類、頭孢菌素類和單環β內酰胺酶類藥物為耐藥;以對苯唑西林MIC≥4 mg/L定義為MRSA，對苯唑西林MIC≥0.5 mg/L定義為MRCNS。

(四)資料分析 統計111例患者發生感染的部位、病原菌類型、藥敏試驗結果及患者的原發病資料。

(五)統計分析 采用χ2檢驗方法，用SPSS 11.0軟件進行數據的處理和統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基礎疾病

本組111例惡性血液病患者，男69例，女42例。共涉及原發惡性血液疾病14種，包括急性髓細胞白血病15例(13.5%)、急性淋巴細胞白血病22例(19.8%)、慢性髓細胞白血病 16 例(14.4%)、非霍奇金淋巴瘤16例(14.4%)、霍奇金淋巴瘤3例(2.7%)、再生障礙性貧血 3 例(2.7%)、急性單核細胞白血病11例(9.9%)、血小板減少性紫癜4例(3.6%)、骨髓增生異常綜合征 5 例(4.5%)、多發性骨髓瘤2例(1.8%)、急性混合細胞白血病3例(2.7%)、急性造血停滯和血友病各4例(3.6%)、紅白血病2例(1.8%)。其中27例(24.3%)患者曾進行造血干細胞移植。

二、細菌種類及分離部位

培養出的111株細菌中，來自血流的有69株(62.2%)，痰液22 株(19.8%)，膿液4 株(3.6%)，引流液 7 株(6.3%)，尿液 5 株(4.5%)，其他部位如肛周、糞便中共分離出4株(3.6%)細菌。7例患者還合并真菌感染，主要為白念珠菌(5例)。革蘭陽性球菌以葡萄球菌和腸球菌為主，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，主要病原菌的構成比見表1。

表1 病原菌構成Table 1.Constituent ratio of pathogenic bacteria

三、細菌耐藥情況

大腸埃希菌中產ESBLs 39株，檢出率82.9%;肺炎克雷伯菌中產ESBLs 6株，檢出率54.5%。6株金葡菌中2株為MRSA，14株CNS中12株為MRCNS(85.7%)。未檢出耐萬古霉素的金葡菌和腸球菌，但發現1株金葡菌對萬古霉素敏感性減低。

革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況分別見表2和表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)Table 2.Resistance rate of gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

表3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥株數Table 3.The number of antibiotic-resistant strains of gram-positive cocci

四、抗菌藥物使用情況

所有111例患者均接受過抗菌藥物治療，74%患者為2種以上抗菌藥物聯合應用，抗生素種類共涉及9類21種。細菌藥敏試驗結果報告之前臨床使用的抗生素為19種，抗菌藥物品種和頻次分別為:阿莫西林4次，青霉素6次，左氧氟沙星27次，頭孢他啶26次，哌拉西林-他唑巴坦4次，亞胺培南30次，阿米卡星20次，頭孢哌酮-舒巴坦8次，頭孢吡肟6次，美羅培南5次，依替米星6次，環丙沙星4次，頭孢呋辛4次，替考拉寧4次，萬古霉素10次，阿奇霉素4次，哌拉西林2次，美洛西林-舒巴坦2次，甲硝唑25次。

討 論

我院惡性血液病患者發生的細菌感染中血流感染占62.2%，顯著高于全院感染統計中血流感染所占的全部感染比率的17.5%，差異有統計學意義(P＜0.01)。分析其原因可能有:①血液系統惡性疾病本身多存在白細胞質和量的異常，治療手段的特殊性導致患者免疫力低下，并且存在化療導致消化道黏膜損傷、長期應用抗生素導致的菌群失調等問題，感染容易擴散，因此極易發生嚴重的敗血癥感染［3-4］。②血液科骨髓移植患者較多，本組病例中進行過骨髓干細胞移植者和臍血移植者占24.3%。骨髓移植患者移植早期由于免疫功能極其低下，發生血流感染的機會明顯增加［5］。

惡性血液病患者中分離出的主要病原菌類型是革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是感染的主要病原菌。這與全院的病原菌檢出情況基本一致。革蘭陰性菌耐藥比較嚴重，對多種常用抗生素耐藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌有著相似的耐藥性，對單純的青霉素類和頭孢菌素類抗生素耐藥性均較高。革蘭陰性菌對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星仍具有較高的敏感率。但肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥率63.6%，明顯高于大腸埃希菌對阿米卡星的耐藥率25.5%，兩者差異有統計學意義(P＜0.01)。本次統計的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為82.9%和54.5%，均高于張靜萍等［6］報道的37.8%和32.4%，可能由于惡性血液病患者住院時間長，長期使用大量的廣譜抗生素耐藥株被篩選，且發生醫院感染機會較多，醫院感染菌耐藥質粒播散導致產ESBLs株感染增加［7］。

MRSA和MRCNS各占金葡萄菌和CNS的33.3%和85.7%，與宋陸茜等［8］報道的比率相似，MRSA和MRCNS呈現多重耐藥，給臨床選用抗菌藥物帶來壓力。目前對MRSA和MRCNS仍具有較好抗菌活性的抗菌藥物只有萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-達福普汀。利福平、四環素和加替沙星雖然有一定的敏感性，但是不能單獨使用，療效有限。葡萄球菌大多由血液標本中檢出(85.7%)，且耐藥性更為嚴重，幾乎對除萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-達福普汀以外的抗菌藥物100%耐藥。目前臨床常用于治療MRSA的抗生素為萬古霉素，長期使用必將增加其選擇性壓力，導致耐萬古霉素金葡菌和腸球菌的產生與流行。

本次統計中發現在臨床經驗用藥中最常使用的抗生素分別為亞胺培南(30次)、頭孢他啶(26次)、甲硝唑(25次)、阿米卡星(20次)、萬古霉素(10次)和頭孢哌酮-舒巴坦(8次)。甲硝唑無藥敏試驗結果，主要為預防和治療厭氧菌感染，其他抗生素除頭孢他啶外，對常見的病原菌均有較高的敏感率。使用頻率最高的抗菌藥物為碳青霉烯類、喹諾酮類藥物和第三代頭孢菌素，在獲得藥敏試驗結果之前臨床使用的抗生素中有6種都為三線抗生素且使用頻率都比較高。第三代和第四代頭孢菌素是對陰性菌具有較強抗菌活性的抗生素，但本次統計中革蘭陰性菌對頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率均在50%以上，可能已不適合作為血液科感染患者的經驗用藥。

惡性血液病患者醫院感染發生率高，細菌感染嚴重影響了疾病治療的效果和進程，成為患者病情加重乃至死亡的主要原因之一。因此，經驗治療在血液科發熱患者中起著重要作用。當患者發熱，體溫超過38.5℃時，應考慮有感染的可能［9］。在取得細菌培養和藥敏試驗結果之前，可以根據感染發生的特點選擇有效抗生素。研究惡性血液病患者醫院感染特點，及時處理危險因素，嚴格無菌操作及消毒隔離措施，有效抗感染治療，能減少醫院感染的發生，延長惡性血液病患者的生存期。骨髓移植引起感染影響患者的移植效果和疾病的控制，做好骨髓移植患者感染的防治是移植成功的關鍵環節［10］。因此，重視血液病患者細菌病原學檢測，對抗菌藥的合理選擇有指導意義。

［1］ 文細毛，任南，吳安華，等.全國醫院感染監控網白血病患者醫院感染資料分析［J］.中國感染控制雜志，2006，5(1):29-31.

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing［S］.M100-S17，2007.

［3］ 韓冰，邸海峽，周道斌，等.1993—2004年血液病房2388例次住院患者感染分析［J］.中華醫學雜志，2006，86(10):664-668.

［4］ 何慧清，許曉軍，任志娟，等.惡性血液病患者化學治療后粒細胞缺乏伴醫院感染的特點—附231例次分析［J］.新醫學，2006，37(4):234-235.

［5］ Walter EA，Bowden RA.Infection in the bone marrow transplant recipient［J］.Infect Dis Clin North Am，1995，9(4):823-847.

［6］ 張靜萍，朱婉，褚云卓，等.常見革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析［J］.中國現代醫學雜志，2009，19(22):3441-3443.

［7］ 夏云金，劉莉榮，萬楚成，等.惡性血液病并發醫院產超廣譜β-內酰胺酶陽性細菌感染的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007 ，17(5):605-607.

［8］ 宋陸茜，常春康，蔣燕群，等.血液科病房臨床分離菌株的變遷及耐藥性分析［J］.診斷學理論與實踐，2008，7(5):526-531.

［9］ Kanathezhath B，Shah A，Secola R，et al.The utility of routine surveillance blood cultures in asymptomatic hematopoietic stem cell transplant patients［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2010，32(4):327-331.

［10］ 張淑彩，郭曉，魏曉麗.惡性血液病患者醫院感染的研究進展［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(12):1435-1437.