彩超追蹤膽總管蛔蟲治療過程1例

王利花 趙雅培 裴月穎

患者，女，64歲，2010年9月3日主因右上腹痛半月余就診。患者緣于半月前無明顯誘因出現右上腹痛，為陣發性絞痛，間斷加劇，疼痛向背部及右肩部放射，與進食無關;伴發熱，最高達39.6度，無寒戰、無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無皮膚黃染。體格檢查:右上腹可及壓痛，余均未見異常。超聲檢查:膽囊(GB)大小約9.7 cm×5.9 cm，壁不厚欠光滑，囊內呈液性暗區，透聲稍差(圖1A)。膽總管(CBD)近端擴張最寬處直徑約1.4 cm，內可見多條直徑約0.4 cm平行管狀高回聲交錯盤繞，中心部呈低回聲，并可見蠕動(圖1B、圖1C)，肝內膽管可見擴張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴膽道系統擴張(蟲體成活)。2010年09月03日CT檢查:膽囊稍增大，膽囊壁稍厚，囊內未見異常密度影，膽總管及肝內膽管無擴張。診斷意見:膽囊炎。遂給予驅蟲抗感染藥物治療。

圖1A 增大的膽囊

圖1B 縱切面CBD多條蛔蟲

圖1C 橫切面CBD多條蛔蟲

2010年09月07日復查超聲:膽囊大小約 9.5 cm×4.4 cm，壁不厚欠光滑，囊內呈液性暗區，透聲稍差(圖2A)。膽總管近端擴張最寬處直徑約1.8 cm，內可見多條直徑約0.38 cm平行管狀高回聲，中心部呈低回聲，未見蠕動(圖2B、圖2C)，肝內膽管可見擴張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴膽道系統擴張(蟲體死亡)。

圖2A 增大的膽囊

圖2B、C 縱切面CBD多條內蛔蟲

2010年09月08日CT檢查:膽囊大小正常，膽囊壁增厚，囊內未見異常密度影，膽總管及肝內膽管主要分支擴張，膽總管最寬處直徑約1.5 cm，其內及膽總管末端未見明確占位病變。診斷意見:膽囊炎，膽道系統擴張(考慮膽總管末端病變)。2010年9月8日血常規:白細胞計數WBC:11.8×109/L↑，中性粒細胞百分比NEUT%:44.4%↓，淋巴細胞百分比LYM%:15.6%↓，嗜酸性粒細胞百分率EOS%:30.7%↑，嗜酸性粒細胞絕對值EOS:3.63×109/L↑，余均在正常范圍。

2010年09月10日超聲檢查:膽囊大小約 5.0 cm×2.5 cm，壁不厚光滑，囊內呈液性暗區。膽總管近端擴張最寬處直徑約1.2 cm，內可見一條直徑約0.38 cm平行管狀高回聲，中心部呈低回聲，未見蠕動(圖3A、圖3B)，肝內膽管可見輕度擴張。診斷意見:膽總管蛔蟲伴肝內外膽管擴張(蟲體較前減少、膽管擴張較前減輕)。

圖3A 縱切面CBD一條蛔蟲

圖3B 橫切面CBD一條蛔蟲

患者經驅蟲及抗感染治療癥狀較前好轉，但仍有上腹不適，于2010年09月14日經全麻行膽囊切除手術及膽管探查術:術中見膽總管直徑約1.5 cm，打開膽總管，取畢蛔蟲殘渣多枚，置T管引流于體外。術后膽囊病理診斷:慢性膽囊炎伴急性炎癥表現，膽囊壁可見多量嗜酸性粒細胞浸潤(圖4A、圖4D)。

圖3A圖3B 慢性膽囊炎伴急性炎癥表現，膽囊壁可見多量嗜酸性粒細胞浸潤

討論 膽道蛔蟲癥是由于寄生在腸道內的蛔蟲向上竄入膽道所致，并引起膽道阻塞和繼發感染。多數病例都有典型的上腹部鉆頂樣疼痛、惡心、嘔吐史，病程從數小時至數天不等。竄入膽道內的蛔蟲蟲體多數位于膽總管內，并可向上活動至膽囊內、左右肝管內，甚至肝內膽管內。

本病例經超聲初次檢查診斷為膽道蛔蟲，經驅蟲、抗感染治療中，兩次復查膽道蛔蟲均有不同變化，血常規示嗜酸性粒細胞增高，至治療后11 d手術取出蛔蟲殘體、膽囊病理顯示嗜酸性粒細胞浸潤，兩次CT檢查卻漏診，可見超聲在診斷膽道蛔蟲中的準確性。因此，超聲顯像對膽道蛔蟲的診斷比其他任何方法都更為簡便、實用而有效，準確率高達95%以上［1］，能及時準確地判斷出膽道蛔蟲的部位、條數，經藥物積極治療的病例，可以觀察蛔蟲是否退出膽道或繼續向上活動，對指導臨床治療有十分重要的意義。

不同部位聲像圖表現:(1)膽總管單條蛔蟲的縱切面聲像圖表現為:擴張的膽管內平行雙線狀強回聲帶，中間為蛔蟲的假體腔所構成的無回聲液性暗帶。活體蛔蟲假體腔所構成的液性暗帶內可見間斷的點條狀強回聲帶縱貫其內，是蛔蟲腸管所構成。實時超聲可顯示活體蛔蟲的蠕動是診斷性特征。蛔蟲死后，中心暗帶逐漸變得模糊甚至消失。彩色多普勒于暗帶內未探及血液信號。橫切面聲像圖表現為:擴張的膽管內見同心圓、環中環、環內圓點、環內小等號樣等表現。肝內外膽管呈現不同程度的擴張，膽囊不同程度腫大。(2)膽總管內多條蛔蟲的縱切面聲像圖表現為:擴張的膽總管內可見多條強回聲帶及多組小等號樣回聲，有時呈互相交叉狀;橫切面聲像圖表現為:擴張的膽總管內可見平行排列的雙環影。(3)肝內膽管蛔蟲的縱切面聲像圖表現為:蛔蟲所在的肝內膽管內被實性強光條所充填，橫切面聲像圖表現為:膽管內見圓形強光點。(4)膽囊內蛔蟲的聲像圖表現為:膽囊內弧形、麻花形、卷曲形、S形等線狀光帶。如蟲體死亡脫水干癟后，可見沉于膽囊內下方的條狀強回聲。

對典型病例，超聲診斷不難，但應注意以下兩種情況:(1)當蟲體死亡斷裂破碎后，其聲像圖與膽管內無聲影的結石、膿栓、黏稠膽汁、沉積物等回聲不易鑒別。(2)膽囊內蛔蟲，在膽囊內含有多量結石或有稠厚膽汁時易漏診。

總之，超聲診斷膽道蛔蟲癥是一種簡便、實用、及時而有效的方法。

1 周永昌，郭萬學主編.超聲醫學.第4版.北京:科學技術文獻出版社，2003.979.