經尿道前列腺電切術后前列腺偶發癌治療的對比性研究

陰正坤 侯新會 杜維利 張洪憲 趙磊

2007年10月至2010年10月，對行經尿道前列腺電切術后偶發癌患者共64例，分別采用全激素阻斷治療、后腹腔鏡前列腺癌根治性切除術的治療方法進行比較性研究，探索對前列腺偶發癌治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者64例，年齡62～80歲，平均年齡74歲;58例因排尿困難而入院，其中合并尿潴留17例，直腸指診發現前列腺質地較硬伴結節12例，行前列腺穿刺活檢8例，5例為超聲引導下穿刺;未發現癌細胞，4例CT及MRI檢查高度懷疑前列腺癌;術前超聲檢查前列腺體積35～70 ml，平均55 ml。殘余尿 40 ～1000 ml，平均322 ml。最大尿流率 0 ～12.5 ml/s，平均 4.2 ml/s。血前列腺特異性抗原(PSA)2.4 ～22.4 ng/ml，平均 6.2 ng/ml。

1.2 經尿道前列腺電切術 術中盡可能去除可疑的腫瘤組織和前列腺組織到達前列腺包膜，電切手術時間30～100 min、平均67 min。術后保留導尿5～7 d，術后膀胱沖洗3～5 d，拔除尿管后均排尿通暢，無尿失禁。

1.3 病理結果 術后病理檢查結果為中重度不典型增生5例，高分化腺癌36例，中等分化腺癌18例，低分化腺癌5例。Gleason評分6分47例，7分17例。

1.4 治療方案

1.4.1 睪丸切除+內分泌治療:38例患者待病理結果證實后行全激素阻斷治療，其中27術后7～22 d行睪丸切除術，平均12.3 d，11例患者給予抗雄激素藥物醋酸亮丙瑞林(北京博恩特藥業有限公司生產)4 mg/月，皮下注射;所有患者在3～7 d后服用比卡魯胺50 mg/d，全激素阻斷治療，療程為1～10個月。給予每周查PSA，以后每3個月復查超聲、X線片，CT及MRI。

1.4.2 腹膜外前列腺癌根治性切除術

1.4.2.1 臨床資料:從2007年10月至2010年10月于北京大學第三醫院泌尿科行腹腔鏡下前列腺癌根治術患者21例，PSA異常 17例(81%)。PSA≤4 ng/ml 4例(9%)，PSA(4～10 ng/ml)8例，PSA(＞10 ng/ml)9例。Gleason評分:3+310例(48%)，3+46 例(29%)，4+34 例(19%)，4+41 例(4%)。盆腔核磁或CT檢查，全身骨掃描，胸部X線檢查均未發現轉移灶。

1.4.2.2 手術方法:氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高平臥位，臍下緣弧形口，切開至腹直肌后鞘，自制水囊擴張置入12 mm穿刺器固定，充氣擴張腹膜外間隙，放入腹腔鏡后直視下在左右側腹直肌旁臍下3 cm及髂前上棘內側3 cm處，分別插入10、5、5、5 mm穿刺器，分開膀胱前壁及兩側疏松組織后顯露盆筋膜，切開盆筋膜后顯露前列腺尖部，切斷懸韌帶，3-0薇喬線縫扎陰莖背深靜脈復合體，在尿道探子引導下切斷膀胱頸，提起輸精管后切斷，在兩側精囊之間剪開狄氏筋膜，在狄氏筋膜前層分離至前列腺尖部，使前列腺后側面與直腸分離，鈍性分離前列腺尖部尿道，尿道外括約肌近0.5 cm切開尿道壁，選用3-0薇喬線全層縫合膀胱頸及尿道內口，縫合4～5針，對應3、6、9、12點，吻合口裂隙較大時可加縫，使膀胱頸與尿道內口對合良好，留置F22三腔Foleys尿管，適當加壓牽引。留置引流管。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者手術時間2～6 h，平均3.3 h，術中出血50～800 ml，平均233 ml，術中輸血4例，1例患者中轉改為開放手術。術后病理報告切緣陽性2例(9.5%)，術后行睪丸切除術，術后發生尿漏2例，分別于17 d、33 d痊愈。術后隨訪直腸指診及B超未發現局部復發。骨掃描及胸部X線檢查未發現腫瘤轉移。單純激素阻斷治療與前列腺癌根治性切除的療效比較見表1。

表1 2種治療方法療效比較 例

3 討論

3.1 診斷 前列腺偶發癌的診斷。前列腺偶發癌指以非惡性疾病為診斷(主要是前列腺增生)，行手術治療(Turp或前列腺摘除術)，術后病理檢查偶然發現的前列腺癌。前列腺偶發癌的檢出率，國外文獻報道BPH術后偶發癌的檢出率為6% ～8%，國內報道檢出率為2.3% ～4.9%，而檢出率的高低與切除組織范圍，病理切片方式和醫生的經驗相關。前列腺標本切片的間隔越小檢出率也越高，國外報道間隔5 mm切片，偶發癌的比例為27%，間隔2 mm切片，偶發癌的檢出率將提高到41%，選用可疑組織送檢可提高檢出率。對于術前直腸指診、超聲、CT及PSA檢查懷疑前列腺癌患者，行前列腺多點穿刺活檢，盡量在10針以上，對于本組研究12例患者未穿出癌細胞的可能與穿刺點不夠有關。

3.2 治療 前列腺癌根治術對于局限性前列腺癌的治療主要有3種術式，傳統的開放手術和近些年開展的腹腔鏡前列腺癌根治術和腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術，早在1991年，Schuessler等［1］就在國際上首先開展了經腹腔途徑的腹腔鏡前列腺癌根治術，但是由于技術復雜、手術時間長，一度限制了該術式的推廣應用。1998年，法國巴黎的Montsouris醫院及Mondor醫院對手術方式進行了改進［2，3］，使得手術步驟標準化，其應用得到廣泛推廣，Raboy等［4］最先進行了完全鏡腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺癌，目前大量報道的完全經腹膜外途徑的腹腔鏡PCa根治術在根治腫瘤、術后控尿等方面與經腹腔途徑手術效果相同，同時又具有對腹腔干擾較小的優勢［5］。同時經腹膜外徑路實施的腹腔鏡前列腺癌根治術與傳統經恥骨后徑路的開放手術相似。術中沒有腸管的干擾，術野清晰，術中及術后出血、滲液不直接刺激腸管，降低了術后并發癥，有利于患者的恢復。經腹腔徑路相對較復雜，手術時間長于腹膜外徑路，對腹腔內的腸管干擾大，有學者已提議放棄這一術式［6］。

2000年以后我國各大醫療中心也相繼采用后腹腔鏡技術治療前列腺癌，但由于前列腺在盆腔深部，血運豐富，周邊血管、神經及功能肌肉組織復雜，而盆腔空間狹小，腹腔鏡操作空間小，增加了手術的應用難度，特別在基層醫院開展較為困難，國內外報道LRP(腹腔鏡前列腺癌根治術)術中出血多，切緣陽性率較高，術中直腸損傷，術后尿失禁，勃起功能障礙等棘手問題，本組研究中21例LRP中8例出現上述并發癥明顯要高于對照組，因此使得LRP在我國的開展受到一定程度的影響，但是腔鏡作為21世紀最具發展前途的外科，代表著泌尿外科發展的方向。

腹腔鏡前列腺癌根治術的控瘤效果可與開放手術相當，由于前列腺癌的生長速度慢，生化復發及轉移時間較長，評估LRP的中遠期療效非常必要，目前多數學者認為 PSA＞0.2 ng/ml即可診斷為生化復發。本組21例術后3年隨訪控瘤結果，無生化復發率為81.2%，與對照組相比較有顯著性差異，與文獻報道類似，Touijer等［7］對1564例LRP患者60～96個月隨訪，無生化復發率78%。尿失禁是前列腺癌術后的最主要的并發癥，影響患者術后生活質量的主要問題。Hollabaugh等［8］報道在術中保留閉孔神經發出的潴尿神經，術后控尿率高達98%，高新等［9］報道保留恥骨后血管神經叢可提高術后控尿率，從術后與對照組相比較來看，LRP組的尿失禁發生率高于激素阻斷組，有統計學差異，這與手術初期對前列腺解剖認識有一定關系。

腹腔鏡前列腺癌根治術學習曲線較長，手術難度較大，尤其對于膀胱頸尿道吻合對于技術不熟練者可能會耗費大量時間，增加了手術的風險［10］。1941年，Huggins和Hodges發現了去勢手術和口服雌激素可延緩轉移性前列腺癌的發展，并首次證實了前列腺癌對雄激素的反應性，切除睪丸再結合雄激素阻斷治療，能有效地控制前列腺癌的發展，明顯抑制腫瘤的生長。在80%～90%的晚期患者中取得癥狀緩解，平均的腫瘤無進展存活期可以達到12～33個月［11］。

對于前列腺偶發癌患者本組38例采用抗雄激素治療配合雙側睪丸切除術可有效控制前列腺癌的發展，對于高齡患者合并心肺臟器疾患及有手術禁忌癥的，激素阻斷治療仍不失為有效的方法。盡管TURP手術不能達到滿意的治愈效果，而雙側睪丸切除后可使體內睪酮濃度維持在低水平。雄激素拮抗劑如康士德特異性和雄激素受體(AR)結合阻斷雙氫睪酮(DHT)作用，可以迅速降低PSA、改善癥狀，使得原發灶和轉移灶得到有效控制或消失，達到改善生活質量又可以控制病情，延長病人生命，對于無手術適應證的前列腺偶發癌患者不失為理想的治療方法。

1 Schuessler WW，Schulam PG，Clayman RV，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:initial short-term experience.Urology，1997，50:854-857.

2 Guillonneau B，Vallancien G.Laparoscopic radical prostatectomy:the Montsouris technique.J Urol，2000，163:1643-1649.

3 Abbou CC，Salomon L，Hozuek A，et al.Laparoscopic radical prostatectomy:preliminary results.Urology，2000，55:630-634.

4 Raboy A，Ferzli G，Albert P.Initial experience with extraperitoneal En-doscpic radical retropubic prostatectomy.Urology，1997，50:849-853.

5 Stolzenburg JU，Rabenalt R，Do M，et al.Eudoscopic extraperitoneal radical prostatectomy:oncological and functional results after 700 procedures.J Urol，2005，174:1271-1275.

6 Hoznek A，Antiphon P，Borkowski T，et al.Assessment of surgical techn-Ical technique and perioperative morbidity associcated with extr-Aperitoneal versus transperitioneal laparoscopic radical prosta-tectomy.Urology，2003，61:617-622.

7 Touijer K，Secin FP，Cronin AM，et al.Oncologic outcome after laparo-Scopic radical prostatectomy:10 years fo experience.Eur Urol，2009，55:1014-1019.

8 Hollabaugh RS Jr，Dmochowski RR，Kneib TG，et al.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence.J Urol，1998，51:960-967.

9 高新，邱劍光，蔡玉彬，等.控尿技術在腹腔鏡前列腺癌根治術的應用.中華泌尿外科雜志，2005，26:176-179.

10 Poulakis V，Dilenburg W，Moeckel M，et al.Laparoscopic radical pro-Statectomy:prospective evaluation of the learning curve.Eur-Urol，2005，47:167-175.

11 Hellerstedt BA，Pienta KJ.The truth is out there:an overall perspe-Ctive on androgen deprivation.Urol Oncol，2003，21:272-281.