顱內血腫微創清除術治療高血壓性腦出血療效評價

高改云 侯冰潔 郭娜 邸春鈺 陳云霞 楊玉霞

高血壓性腦出血是腦血管疾病中的常見病和多發病，其發病急、病情變化快、病死率和致殘率高。腦出血早期，占位效應和繼發的腦水腫所引發的腦疝是患者死亡的主要原因，因此盡早清除血腫是搶救患者生命的關鍵。單純藥物治療往往不能控制病情惡化，而傳統的開顱手術創傷大、風險大，患者往往難以耐受，且術后并發癥發生率較高［1］。顱內血腫微創清除術具有操作簡單、手術時間短、創傷小、術后并發癥少的優點，已成為臨床上常用的治療方法。本文將我院2000年4月至2010年8月應用顱內血腫微創清除術治療的高血壓性腦出血患者，與同時期內科保守治療的患者進行對比，觀察療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集連續住院患者1268例，按治療方法的不同，分為顱內血腫微創清除術組(治療組)和內科保守治療組(對照組)。治療組652例，男414例，女238例;年齡35～78歲，平均年齡58歲;高血壓病史1～23年，平均12年。意識障礙程度(Glasgow)評分:3～8分448例，9～12 min 143例，13～15 min 61例。手術時間:發病后4 h內94例，5～6 h內270例，7～24 h內165例，2～3 d內114例，4～15 d 9例。對照組616例，男412例，女204例;年齡39～85歲，平均年齡60歲。高血壓病史2～25年，平均14年。GCS 3～8分437例，9～12分130例，13～15分49例。患者性別比、年齡、高血壓病史年限、入院時血壓、意識障礙程度(GOS評分)、出血量(多田公式:π/6×長軸×短軸×層面)2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 選擇我院連續收治的高血壓腦出血患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［2］，除外腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病、應用溶栓抗凝藥后及腦腫瘤所引起的腦出血。

1.3 治療方法 2組患者均給予內科常規治療，包括吸氧、保持呼吸道通暢、脫水、控制血壓、預防相關并發癥以及支持治療。治療組在此基礎上應用YL-1型一次性使用顱內血腫穿刺針，依據CT片(基線、層距等)確定血腫中心的顱表定位，或CT下標記物協助定位。針鉆一體送入血腫中心，不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上，再應用針型血腫粉碎器，注入液化劑沖洗引流;血腫腔內注入含尿激酶1～3萬U的0.9%氯化鈉溶液液化血腫，2～4次/d，術后3～5 d CT復查，了解血腫殘余量與針位，血腫基本清除后拔穿刺針。繼發出血者充分抽出大部出血后注入副腎素及立止血徹底止血，穩定后再粉碎液化引流。血腫破入腦室者，單純破入一側腦室者只穿刺血腫，血性腦脊液可從穿刺針流出;破入雙側腦室者且第三、第四腦室鑄形者同時行對側腦室穿刺引流，出血以腦室內為主者，腦實質內出血小于10 ml者只行腦室穿刺外引流，2次/d，注入尿激酶液化后引流。

1.4 療效評定 (1)依據腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(CSS)［3］對所有患者治療前及治療后1周、2周進行評分。(2)根據Glasgow結果評分(GOS)預后量表評定患者住院3周時的臨床療效，恢復良好5分:能重新進入正常社交活動，并能恢復工作，但可有各種新后遺癥;中度殘疾4分:有認知、行為、性格障礙，有輕度偏癱、共濟失調、言語困難等殘疾，在日常生活家庭與社會活動中尚能勉強獨立;嚴重殘疾3分:有意識，但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾，24 h均需他人照顧;植物狀態2分:無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應;死亡1分。(3)對存活出院的患者隨訪3個月，根據日常生活活動能力(ADL)分級標準［4］進行評定:ADLⅠ:完全恢復日常生活;ADLⅡ:部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人幫助，扶拐可行走;ADLⅣ:臥床不起，但保持意識;ADLⅤ:植物生存狀態。其中ADLⅠ～Ⅲ為預后良好，ADLⅣ～Ⅴ為預后不良。

1.5 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，連續性變量應用Kolmogorov-Smirnov test進行正態性檢驗，符合正態分布的以表示，采用t檢驗，否則以中位數(P25，P75，IQR)表示，采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后不同時間點評分變化 2組治療前CSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，2組治療后1周、2周臨床神經功能缺損程度評分比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后不同時間點CSS評分變化分，

表1 2組治療前后不同時間點CSS評分變化分，

組別 治療前 治療后1周 治療后2周34±6 24±6 20±7對照組(n=616) 34±8 29±7 25±8 t值治療組(n=652)0.20 13.56 12.20 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組治療后并發癥發生率比較 治療組并發癥發生率31.6%(206/652)，明顯低于對照組 40.1%(247/616)，2 組比較差異有統計學意義(χ2=9.972，P＜0.05)。

2.3 2組治療3周時療效比較 2組治療3周時，治療組療效優于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療3周時療效比較 例(%)

2.4 2組3個月預后比較 對存活出院的1006例患者隨訪3個月，比較2組3個月預后，結果顯示治療組預后優于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組治療3個月預后比較 例(%)

3 討論

高血壓性腦出血早期血腫的機械性壓迫、血腫周圍水腫及缺血導致的組織損傷是臨床病情惡化的重要原因。因此，多數學者主張對中等量以上出血患者應盡早清除血腫，解除顱內的占位效應，從而降低患者的致殘率和病死率［5，6］。傳統外科開顱手術創傷大、病死率高，治療效果也不理想。我們通過臨床實踐證明顱內血腫微創清除術具有操作簡單，創傷小，手術時間短，安全可靠，療效好，費用低等特點，利用硬通道技術及我們特有的血塊粉碎液化技術，血腫清除率高，大大提高了手術的成功率和生者的預后。

3.1 手術定位是否準確是關鍵 我們借助頭顱CT定位，對O.M線基線不準確的病例，采用放標志物CT定位法，準確穿刺血腫中心。

3.2 手術時機的選擇 我們多采用超早期手術，在患者住院第一時間，符合手術指征的，征得家屬同意，立即手術治療。早期恢復良好者50%為超早期治療。30例并發腦疝形成病例中，手術后19例，瞳孔散大緩解，搶救成功，但通過我們觀察，超早期手術再出血發生率明顯升高。

3.3 手術沖洗液及液化劑中加入氟美松 我們研究在液化劑基礎上加用氟美松4～6 mg，通過觀察，使用氟美松使周圍腦水腫明顯減輕，降低顱內壓，還可降低血腫自由基及興奮性遞質釋放，降低糖代謝率及氧耗量，保護血腦屏障，減低鈣離子內流等，局部應用減低了全身應用不良反應，減少應激潰瘍發生，同時減少液化劑用量，值得臨床推廣應用。

3.4 血腫抽吸量的問題 首次超早期手術(＜6 h)抽吸量應小于血腫總量的30%，早期(7～48 h)抽吸量50%，后期(＞48 h)盡量完全抽吸，使顱內壓平穩下降，中線逐漸復位。避免快速大量抽吸血腫致中線結構擺動造成腦干繼發性損害。

3.5 預防再出血的問題 (1)血壓平穩是治療成功的關鍵，使血壓維持在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再進行穿刺。治療組病例中有46例因術后血壓控制不穩導致再出血。(2)穩定情緒，對躁動不安者，應用鎮靜劑制止躁動。(3)排除尿潴留，便秘因素。(4)對短期內血腫體積增大者，行血腫抽吸時操作應輕柔，以免引發再出血。(5)術中發現新鮮血抽出時用沖洗液采用冰氯化鈉溶液+腎上腺素+氟美松等量置換或術中腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉溶液1 ml注入夾管3 min再行置換。(6)注意維持水、電解質、酸堿平衡等。

3.6 并發癥的預防 肺部感染最為常見，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，應加強基礎護理，保持呼吸道通暢，預防性應用抗生素;其次為消化道出血，應早期應用奧美拉唑等防止上消化道出血，盡量避免全身性應用激素;另外腎功能衰竭者可見于嚴重腦水腫長期昏迷患者，應用甘露醇應與速尿交替，嚴格記錄出入量，及時復查腎功能和電解質，防止水電解質紊亂。治療組死亡病例中死于肺部感染34例，死于上消化道出血22例，死于腦疝形成中樞性呼吸循環衰竭11例，死于急性腎功能衰竭12例。因此積極預防高血壓腦出血的并發癥，可減少病死率。

總之，對于高血壓性腦出血患者，有手術指征，并且無禁忌證者，要盡早應用顱內血腫微創清除術治療，術后予以規范的綜合治療，以挽救患者生命，提高生存質量。

1 黃春剛，張國棟，劉維田，等.微創顱內血腫抽吸引流術治療高血壓性腦出血療效觀察.河北醫藥，2010，32:2088.

2 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29:379-380.

3 全國第四屆腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995).中華神經科雜志，1996，29:381-383.

4 Kanno T，Sano H，Shinomi Y，et al.Red of surgery in hypertensive intracerebral hemotoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg，1984，61:1091-1099.

5 程桂玲，李強，孫良偉，等.顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血臨床療效分析.中國臨床神經科學，2008，16:432，436.

6 張清忠.顱內血腫微創術后并發癥及其處理.中風與神經疾病雜志，2003，20:4.