尿毒癥參保患者腎透析費用分析及思考

張 茹 郭波月 孫 敏

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

尿毒癥是常見的慢性病之一，其發(fā)生率目前全球每年還以8%左右的速度增長。中國的尿毒癥患者占世界的1/10，這些患者受到各種條件的限制，如腎源、經(jīng)濟條件等，真正能進行腎移植手術(shù)的很少。因此在中國透析療法是目前治療尿毒癥的主要手段。

然而每周2～3次的腎透析需要消耗大量的資金，給患者本人和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔和心理負擔。同時在現(xiàn)有醫(yī)保體制醫(yī)療條件下，低水平廣覆蓋的政策很難滿足尿毒癥患者的基本醫(yī)療需求，因此，利用現(xiàn)有條件，給尿毒癥患者提供最佳的治療服務是我們面臨的挑戰(zhàn)[1-4]。

青島市作為全國醫(yī)保的改革試點城市，在這方面做過一些嘗試，但仍需要完善和改進。本文擬通過對青島市市區(qū)部分參保定點在我院的腎病透析患者費用的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，對目前醫(yī)保體制下腎透析患者如何管理進行初步的探討。

1 相關(guān)資料

對2009至2010年度青島市市內(nèi)四區(qū)部分定點在我院的參保腎病透析患者一年來的信息，包括透析的頻次、每次、月、年度的花費等數(shù)據(jù)進行分析。腎透析包括血液透析和腹膜透析，在此不細分。青島市區(qū)參保腎透析患者在我院共有156人，具體醫(yī)療費用和個人支付情況見表1。

表1 青島市市區(qū)區(qū)透析患者具體費用和個人支付情況（費用單位：元）

2 費用分析

青島市2010年在我院就診的參保的腎透析患者人均費用為10萬余元，一年當中在我院行透析治療的尿毒癥患者共有156人，人數(shù)不多，發(fā)生的總醫(yī)療費用卻達1600余萬元。少數(shù)人卻占用了相當一部分的醫(yī)保基金，對大部人來說有不公平性。所有這些參保患者人均個人支付比例平均為9.58%左右。尿毒癥作為一種大病，行腎透析患者相對一般的參保患者人均個人支付比例反而要低，其他疾病一般參保患者人均支付比例都在20%～30%。由此可見醫(yī)保部門給予了尿毒癥患者很優(yōu)惠的待遇，從而大大減輕了腎透析患者及其家庭的負擔。

3 醫(yī)保結(jié)算方式

3.1 對參保腎透析患者的結(jié)算

3.1.1 目前采用的結(jié)算方式

青島市的尿毒癥參保患者，享受門診大病記帳定期結(jié)算的待遇，在醫(yī)院醫(yī)保窗口繳納押金，定期與醫(yī)院進行結(jié)算，只繳納個人自付的那部分費用，剩余部分由治療醫(yī)院與市醫(yī)保管理中心統(tǒng)一結(jié)算。而其在透析期間發(fā)生的其它非腎透析費用，先從個人醫(yī)療賬戶支付，用完后再按社會統(tǒng)籌基金起付標準結(jié)算，在起付標準內(nèi)，由個人支付，超過起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔支付。而門診和住院又有不同支付方式，在門診上實行不同等級定點醫(yī)院負擔比例不同，公務員及離退休人員醫(yī)療費用的個人支付比例更低。

3.1.2 建議采用的結(jié)算方式

尿毒癥參保人員在基本醫(yī)療保險中個人自付的醫(yī)療費用每年規(guī)定最高限額，比如2萬元，超出部分由社會統(tǒng)籌基金及個人分擔支付。如果參保人員是特困或下崗職工，其每年最高自負比例應進一步下調(diào)。超出的部分由社會統(tǒng)籌基金支付[1]。妥善制定年度參保人員由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付的年醫(yī)療費用最高限額，如10萬元。超出部分由大病醫(yī)療統(tǒng)籌金和個人按照一定比例支付，視情況可上不封頂。

3.2 對定點醫(yī)院費用的結(jié)算

醫(yī)療保險部門對規(guī)模以上定點醫(yī)院腎透析費用實行單病種結(jié)算。不受預算指標限制。為保證腎透析患者的醫(yī)療費用，規(guī)定統(tǒng)一的透析支付標準，即每月醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)院腎透析人數(shù)乘以支付標準算出單獨結(jié)算費用。此法同時有效杜絕了各定點醫(yī)院為增加收入而不斷增加血透次數(shù)。

4 存在問題與建議

由于腎透析患者的醫(yī)療待遇相對較高，可能誘發(fā)一定的過度醫(yī)療行為。在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)一些問題，如病歷醫(yī)囑與處方用藥不同，或以尿毒癥透析的名義治療其他門診疾病，一定程度上造成醫(yī)保基金的流失和浪費。同時有的腎透析定點醫(yī)院因追求利益存在對參保腎透析患者控制不嚴、管理混亂的情況[3]。

尿毒癥透析患者及其家屬，作為特殊的弱勢群體，由于長期遭受疾病折磨，或多或少會存在一定心理問題。所以記賬過程中發(fā)現(xiàn)患者或家屬要求醫(yī)生多開藥，開大方的現(xiàn)象非常普遍。所以就目前青島市參保腎透析患者的現(xiàn)狀提如下完善建議。

4.1 醫(yī)保制度改革，是社會保障體系建設(shè)的一個重要組成部分

青島作為全國醫(yī)改的試點城市，我們醫(yī)保窗口的工作人員一定要有較強的政策觀念。同時在日常工作中，不斷向透析患者及家屬適時宣傳醫(yī)保政策和規(guī)定，做到以人為本，發(fā)現(xiàn)問題及時告知，讓醫(yī)保政策深入每一位患者及家屬心中。及時提醒患者及家屬年審時間及結(jié)算時間，最大限度的為患者提供方便。尿毒癥透析患者，在辦理登記、記賬手續(xù)時要堅持財務制度，收取足額押金，詳細記錄聯(lián)系方式，以便隨訪[3]。

4.2 加強一級預防

早發(fā)現(xiàn)早干預，延遲病程的進程。慢性腎病早期多無癥狀體征或不明顯，臨床上絕大多數(shù)患者在隱性發(fā)病狀態(tài)下，未接受過系統(tǒng)的檢查和治療，成為了突發(fā)性尿毒癥患者的重要來源。醫(yī)保部門或相關(guān)部門，應有針對性地對危險因素多的上參保人群提供一定負擔比例的體檢。從而大大降低醫(yī)保費用和個人的負擔。

4.4 一次性醫(yī)用材料可重復使用

目前在美國有82%的透析中心重復使用透析器，平均重復使用次數(shù)為30次[4]。而在我國卻對一次性醫(yī)療用品盲目規(guī)定不得重復使用。顯然這種規(guī)定和做法是錯誤的。根據(jù)這種情況目前國內(nèi)不少專家呼吁，在腎透析中選擇重復使用一次性醫(yī)療用品，不僅減輕了患者的醫(yī)療負擔，同時對人體是無害的，也是切實可行的。

4.5 建立幾個較大規(guī)模的腎透析中心

目前青島正規(guī)的腎透析定點醫(yī)院很少，每家醫(yī)院各自有一部分腎透析患者。有的醫(yī)院為吸引腎透析患者，采取對患者控制不嚴、管理混亂的情況。甚至存在個別腎透患者同時在幾家醫(yī)院治療的情況。成立一個或多個統(tǒng)一腎透析中心便于統(tǒng)一管理、統(tǒng)一治療，統(tǒng)一采購透析材料。經(jīng)過統(tǒng)一管理可有效加強對腎透析患者的管理和有效降低腎透析費用。

[1] 祝延紅,胡善聯(lián).血液透析與腹膜透析的費用及疾病經(jīng)濟負擔分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(7):413-416.

[2] 劉詩勤,程曉明.杭州市腎透析患者治療費用與補償現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2005,24(5):72-73.

[3] 張茹,尚亞玲,孟憲芹.關(guān)于門診記賬的思考[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2006,4(11):45.

[4] 郁寶玲,林福云,張漢卿.一次性醫(yī)療用品的使用和監(jiān)督管理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(10): 17-18.