缺血性心臟病患者開胸手術后心血管并發癥的預防和治療

馬迎光 王 勝 羅晨光 翟 力

（山西省陽泉市第一人民醫院心胸外科，山東 陽泉 045000）

缺血性心臟病是一種常見病，并且有逐年增多的趨勢。當這部分患者患有胸部疾患進行開胸手術時，會使手術風險增加，發生心臟并發癥的機會增多。但患缺血性心臟病不是手術的禁忌癥，只要在圍手術期采取恰當的措施進行治療和預防，就可以安全地通過手術關。本文對我院自2000年5月至2010年5月患有缺血性心臟病進行開胸手術的67例患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共67例，男42例，女25例，年齡53～72歲，平均（57.4±3.5）歲。肺癌18例，食管、賁門癌44例，縱膈腫瘤5例。肺葉切除12例，肺楔形切除3例，全肺切除3例，中段食管癌切除23例，下段食管癌切除12例，賁門癌切除7例，胸腺瘤切除3例，神經源性腫瘤切除2例。本組患者按缺血性心臟病的診斷依據不同分為2組：①確診為冠心病組：有典型的心絞痛癥狀和發作時心電圖改變，或有過心肌梗死的病史，確診為冠心病，按冠心病用藥治療；②無癥狀的缺血性心臟病組：無明顯癥狀，但心電圖檢查有ST-T改變，或心臟彩超示室壁運動異常，考慮缺血性心臟病的患者，入院前未接受過正規治療。①組患者29例，其中有冠心病史22例，有心絞痛發作者7例；②組患者38例。具體情況見表1。術前心律失常多見為房顫、偶發房性早搏或室性早搏、不完全右束支傳導阻滯等。術前心功能不全者為心功能Ⅱ級。術后心律失常多見為房顫、房性早搏、室性早搏、室上性心動過速、竇性心動過速等。術后心功能不全為心功能Ⅱ～Ⅲ級。

1.2 圍手術期的預防和治療

1.2.1 抗凝治療

①組患者住院前一般均用阿司匹林抗凝治療，患者術前7天停用阿司匹林，改用低分子肝素5000U，ih，Qd，術日停用肝素，術后第1天明確無外科出血的情況下，開始使用肝素抗凝治療低分子肝素5000U，ih，Bid，5～7d。后根據患者情況，改為阿司匹林口服抗凝。②組患者術前未用抗凝治療，術后第1天明確無外科出血的情況下，開始使用肝素抗凝治療低分子肝素5000U，ih，Qd，5～7d。患者能進食后，改為阿司匹林口服。

1.2.2 冠心病的其他治療

①組患者術前硝酸酯類擴冠藥、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物可用到術前，術日停用1天，術后第1日可通過胃腸道途徑常規給予（口服或十二指腸營養管輸入）；②組患者術前除基礎病的治療用藥外，未特殊用藥。術后可給硝酸酯類擴冠藥物，若有心絞痛、心力衰竭等癥狀時，可給予β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、洋地黃類等藥物治療。

1.2.3 心律失常的治療

術前心律失常如不影響心臟功能，多不予干預；術后心律失常多見為房顫、房性早搏、室性早搏、竇性心動過速等。房顫患者如無心力衰竭癥狀，可以不予處理，密切觀察。如有心力衰竭癥狀或心室率太快，可給洋地黃藥物治療；少量房性早搏一般不處理；偶發的單個異位節律點來源的室性早搏可不予處理。如室性早搏為頻發，或為多個異位節律點來源，可給利多卡因、普魯卡因胺或胺碘酮治療；竇性心動過速多由情緒緊張、疼痛、發熱、低血容量、低氧血癥等外因引起，首先去除病因，如仍為竇性心動過速，可給洋地黃藥物，有時可用β受體阻滯劑。

表1 兩組患者比較

1.2.4 心力衰竭的治療

術后出現心力衰竭癥狀時，要加強監測，及時處理，治療原則為強心、利尿、擴血管，同時要注意電解質平衡。多巴胺、多巴酚丁胺單用或聯用增加心排血量，必要時可用腎上腺素。硝酸甘油、硝普鈉可用來擴張血管，降低心臟前后負荷。在保證血流動力學穩定的前提下，可用速尿等利尿劑來降低心臟前負荷，減輕組織水腫。

1.2.5 心肌梗死的治療

缺血性心臟病患者在圍術期易發生心肌梗死。要密切觀察患者癥狀以及心電圖的改變。如有心電圖的改變，要及時進行心肌酶學檢查，盡早確診，及早治療。常規治療為吸氧、鎮靜鎮痛、擴冠脈、抗休克等。并可根據患者的情況，進行溶栓或急診冠脈支架植入。

2 結 果

①組術后死亡2例，死因為心肌梗死1例，吻合口瘺1例；②組術后死亡3例，死因為心肌梗死1例，肺栓塞1例，吻合口瘺1例。其余患者均康復出院。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。比較兩組病例，術后心律失常、心絞痛、心肌梗死、心功能不全的發生率及病死率均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

3 討 論

缺血性心臟病常由冠狀動脈粥樣硬化引起，冠狀動脈管腔的縮小造成局部心肌缺血，患者常會有發作性胸憋、心前區疼痛等心絞痛癥狀，心電圖亦會有相應的改變。缺血性心臟病圍術期心血管并發癥的發生率、術后病死率均高于一般患者，其術后病死率為一般患者的2～3倍[1]。但也有一部分患者雖有心肌缺血，但沒有臨床癥狀，稱為無癥狀型心肌缺血（或寂靜型心肌缺血）。分析原因可能為：①冠狀動脈管腔狹窄雖已明顯縮小，但尚處于可代償狀態；②由于心肌內神經末梢發生變性或由于梗死造成局部神經末梢破壞，患者疼痛感覺異常。這部分患者術后心臟并發癥的發生率也較高，臨床上如果不給予關注，往往會造成嚴重的后果。本文無癥狀缺血性心臟病雖在圍術期已給予相應的治療，術后心律失常等主要心臟并發癥的發生率與確診冠心病組無明顯差異。

開胸手術術后可應各種原因誘發心律失常。常見的誘因有：①缺氧和二氧化碳潴留。呼吸道分泌物的阻塞、支氣管痙攣、肺部感染、肺不張、開胸手術及麻醉對肺部的損傷、肺葉切除或胸胃對肺功能的影響等原因，均可影響通氣和氣體交換，造成低氧血癥和二氧化碳潴留。②水、電解質和酸堿平衡。術前可能就存在的電解質紊亂未予糾正，術中、術后的失血、感染、休克等均可引起水電解質及酸堿失衡，誘發各種心律失常。臨床上常見的低鉀血癥是心律失常最主要的誘因之一。③循環的不穩定。由于手術刺激、情緒緊張、輸液過多過快造成的血壓升高可直接誘發心律失常。失血、低血壓造成的組織灌注不足亦可使心肌灌注不足，引起心律失常。④心理因素：緊張、恐懼、焦慮、疲倦、睡眠不足等，使交感神經興奮性增加，激發持續性冠狀動脈痙攣從而誘發心律失常。缺血性心臟病患者本身存在著心肌供血差、心功能代償能力不足等情況，術后更易發生各種心律失常。本組患者心律失常的發生率為29.9%，遠高于一般開胸患者。

開胸術后心律失常多見為房顫、房性早搏、室性早搏、竇性心動過速、室上性心動過速等，如出現心肌梗死、心力衰竭，也可出現房室傳導阻滯、室性心動過速等較嚴重的心律失常。心律失常的處理過程中不要單單只考慮心電圖的改變，而要考慮到患者的整體狀況，尤其是血流動力學的狀況。心律失常影響血流動力學，應視為緊急治療的指征[2]。治療的目的是維持正常的血流動力學，保證心臟及全身組織器官的供血和供氧。對于缺血性心臟病患者，本身就有不同程度的心肌缺血，心律失常往往會加重心肌缺血，因此積極治療心律失常顯得尤為重要。出現心律失常后，首先要查找原因，盡力去除誘因。如仍不能矯正，根據心律失常的類型，給予相應的抗心律失常的藥物。一些快速性心律失常，如竇性心動過速、室上性心動過速等，初期對血流動力學影響不大，但由于快速心率增加了心肌的氧耗，加重心肌缺血，可能誘發心絞痛及心功能不全，因此對于缺血性心臟病患者如出現此類心律失常后，應該及早處理，β受體阻滯劑及洋地黃類藥物是較常用的藥物。新近的一項回顧性調查研究顯示，β-受體阻滯劑可能有助于降低圍手術期兒茶酚胺活性和心率水平，緩解手術期間冠狀動脈缺血狀態，但也可以造成低血壓，增加卒中的風險。目前普遍認同的觀點是圍手術期應用β-受體阻滯劑可能不利于低危患者，但能使高危患者獲益。

缺血性心臟病患者圍術期有發生心絞痛以及心肌梗死的可能性，因此積極的預防更加重要。除了常規的擴冠、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、活血化瘀的中藥等在圍術期使用外，低分子肝素抗凝治療更加重要。低分子肝素可減少血栓形成的機會，有利于血液循環，改善心肌缺血狀況，降低心絞痛和心肌梗死的發生率。在使用抗凝治療時，要注意有無出血現象，如有要及時停藥，并做相應的對癥處理。本組未發現出血等并發癥。所有患者雖在圍術期已給予相應的藥物治療，仍有3例發生心肌梗死，并有2例因此死亡，今后缺血性心臟病患者圍術期的觀察和治療要更加重視。心絞痛癥狀較明顯或近期發生過心肌梗死的患者，術前應做冠脈造影，如病變較嚴重，可先治療冠心病，待心肌缺血改善后，再擇期行開胸手術。

開胸手術后，由于胸部切口的疼痛等原因掩蓋了急性心肌梗死的癥狀，臨床上往往難以及時發現。這就要求胸外科醫師對缺血性心臟病患者，在圍術期要嚴密觀察，如有胸悶憋氣、血壓低、心率快、心律失常等發生時，要引起足夠的重視，警惕心肌梗死的發生。心肌梗死發生后一定有心電圖心肌損傷的表現，要動態觀察心電圖的變化，結合心肌酶尤其是肌鈣蛋白、磷酸肌酸激酶-同功酶的升高，診斷并不難。如發生心肌梗死，要請心內科會診，根據患者情況，選擇藥物保守治療、溶栓或急診冠脈支架植入。

缺血性心臟病患者術前有心功能不全者，開胸手術后會加重。術前心功能正常者術后也有發生心功能不全的可能。出現心率快、脈壓小、血壓低、尿量少等早期心力衰竭癥狀時，即要加強監測，及時處理，漂浮導管的應用可更早更好地提供診斷信息，指導臨床治療。在強心、利尿、擴血管等治療的同時，要注意電解質平衡和其他并發癥的治療。重癥患者可考慮使用主動脈內球囊反搏，幫助患者度過危險期。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:870.

[2] 黃孝邁.現代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1997:216.