完善電子病歷及工作導(dǎo)向的思考

朱婭婭 應(yīng)千山 楊飛 浙江省臺(tái)州醫(yī)院

電子病歷（簡稱EMR）也叫計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它是采用計(jì)算機(jī)手段采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄，由一系列關(guān)于個(gè)人健康資料的數(shù)字化檔案庫（Repository）構(gòu)成，它反映了病人的整個(gè)醫(yī)療過程，儲(chǔ)存了病人全部的醫(yī)療信息[1]。2010年4月衛(wèi)生部出臺(tái)電子病歷基本規(guī)范（試行），為電子病歷的推行和應(yīng)用奠定了有力的基礎(chǔ)。隨著紙質(zhì)檔案的不斷增加，醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，檔案的無紙化管理成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢。

電子病歷的發(fā)展與應(yīng)用

EMR并不是一個(gè)孤立的系統(tǒng)。初期的電子病歷只是一種類似于Word文本的格式，替代手寫紙質(zhì)病歷，但這僅僅是機(jī)打“電子病歷”，無法實(shí)現(xiàn)信息共享。我國的電子病歷發(fā)展大致經(jīng)過三個(gè)階段[2]：第一階段數(shù)據(jù)庫采用SQL Server,以傳統(tǒng)的Word等文檔編輯工具實(shí)現(xiàn)編輯。第二階段數(shù)據(jù)庫采用oracle。第三階段是以XML技術(shù)為基礎(chǔ)的HL7。XML是當(dāng)前處理結(jié)構(gòu)化文檔信息的有力工具。擴(kuò)展標(biāo)記語言XML是一種簡單的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)語言。近年來HL7組織推出的HL7V3和CDA標(biāo)準(zhǔn)都是基于XML技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以方便數(shù)據(jù)交換和信息共享。

2003年，我院電子病歷初具模型，以Word文本編輯的電子病歷模版普遍的應(yīng)用于臨床，自此，一直被認(rèn)為是“天書”的病程記錄在一定程度上得到了解決。然而，這個(gè)時(shí)期的電子病歷僅僅是處于機(jī)打病案和手寫病案并存的階段，機(jī)打病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印成紙質(zhì)的病歷[3]。機(jī)打病歷超越了傳統(tǒng)手寫病歷的模式，提高了病歷的書寫效率且字跡清晰，但它是真正意義上的電子病歷嗎?是否實(shí)現(xiàn)了電子病歷所涵蓋的功能呢? EMR是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的文本內(nèi)容，還有圖形、圖像等多媒體信息。它涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。涵蓋了所有紙張病歷的功能，在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。很顯然，機(jī)打病歷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足用戶的需求，且存在諸多的弊端，一種新型電子病歷的研發(fā)迫在眉睫。

2009年，一套基于XML技術(shù)的電子病歷管理平臺(tái)在我院得以廣泛的實(shí)施，它有效地解決了電子病歷的建模、存儲(chǔ)和傳輸、共享與交換以及編輯和查看等電子病歷管理的主要問題[4]。一個(gè)完整的電子病歷管理平臺(tái)應(yīng)該具備如下功能：基于有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建模、歸檔與存儲(chǔ)、檢索和訪問、顯示和輸出、編輯和輔助支持、交換和共享、安全等支持功能以及標(biāo)準(zhǔn)支持。它是以電子病歷為核心，集合了HIS，LIS，RIS，PACS等數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。電子病歷系統(tǒng)示意圖如圖1。

完善電子病歷的因素

經(jīng)過近兩年漫長的摸索，電子病歷在不斷地完善。它實(shí)現(xiàn)了很多紙質(zhì)檔案難以實(shí)現(xiàn)的功能，比如它的時(shí)效性，醫(yī)生可以隨時(shí)調(diào)閱自己的EMR，能夠準(zhǔn)確直觀地了解該病人所接受過的治療及檢查結(jié)果。EMR的存儲(chǔ)容量大，相比紙質(zhì)檔案需要龐大的存儲(chǔ)空間，且介質(zhì)需要嚴(yán)格地防腐防霉工序，EMR在這些問題上都一并得到了解決。因此，電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)在醫(yī)院的信息化服務(wù)當(dāng)中越來越突顯其核心地位。然而，EMR目前還僅僅是處于完善階段，那么，EMR存在哪些缺點(diǎn)，還有哪些功能需要完善呢，這是我們接下來將要思考的問題。

EMR的安全機(jī)制 EMR實(shí)行分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級(jí)授權(quán)，不同級(jí)別的醫(yī)生擁有不同的權(quán)限，很多醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，冒名打印的現(xiàn)象普遍存在，加上EMR的模版功能操作簡便，套用模版、信息錯(cuò)誤的情況時(shí)有發(fā)生，如一病人家族史應(yīng)該是父母健在，套用錯(cuò)誤信息卻是“父母雙亡”，使得電子病歷存在一定的安全隱患。

在傳統(tǒng)的病歷書寫中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都需在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能按傳統(tǒng)的手書進(jìn)行簽名的，替而代之的是電子簽名的方式[5]。電子病歷法律支持方面欠缺，國家規(guī)定醫(yī)患取證責(zé)任倒置，這使得醫(yī)院存在一定的被動(dòng)性。2005年4月1日頒布實(shí)施的《中華人民共和國電子簽名法》及數(shù)字化認(rèn)證電子簽名技術(shù)的應(yīng)用，填補(bǔ)了圖片簽名法律方面的空白。

EMR的質(zhì)量控制 優(yōu)秀的電子病歷作為醫(yī)療文書，具有臨床、教學(xué)、科研的重要價(jià)值，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)有利的舉證依據(jù)。帶有缺陷的病歷往往為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。病歷不僅能夠記錄患者的病情變化，其質(zhì)量的高低更是一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的反映，抓好病歷質(zhì)量的管理是提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和防范醫(yī)療糾紛的重要方法。電子病歷的書寫離不開醫(yī)生，此時(shí)，醫(yī)生的素質(zhì)就顯得尤為重要。一份病歷是否有內(nèi)涵直接體現(xiàn)在醫(yī)生的書寫水平上。如有些醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不高，責(zé)任心不強(qiáng)，其書寫的病歷肯定也缺乏一定的科學(xué)性和邏輯性。

EMR的病案流程控制 如圖2所示，電子病歷系統(tǒng)有一套嚴(yán)格的流程控制，臨床科室收集各個(gè)病區(qū)的病歷信息，編輯成病歷模版，醫(yī)生能夠熟練地使用模版書寫病歷，這在一定程度上縮減了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間，能快速有效地完成病歷，極大地提高了工作效率。提交電子病歷系統(tǒng)之后，病案室人員進(jìn)行編碼并且歸檔。眾所周知，病案室的流程管理是通過對(duì)紙質(zhì)病案的收集，整理，歸檔，利用，在未來的幾十年，電子病歷是趨于完善的過程，紙質(zhì)病案還不能取消，而電子病歷系統(tǒng)對(duì)于紙質(zhì)病案的去向管理卻還缺少相應(yīng)的控制，比如，紙質(zhì)病案回收到病案室，電子病案系統(tǒng)不能及時(shí)地顯示出紙質(zhì)病案是否已經(jīng)回收，顯示不出在哪個(gè)環(huán)節(jié)上，不利于病案科工作的開展。

電子病歷形勢下病案科管理模式的改變

病案科是整個(gè)醫(yī)院的信息中心，它在醫(yī)院管理中既有業(yè)務(wù)職能又有行政職能。其業(yè)務(wù)管理職能體現(xiàn)在病案科專門負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、加工、保管及統(tǒng)計(jì)利用。而在病案歸檔前對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要手段之一。通過對(duì)病歷信息提取、數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)，可以分析出醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、單病種費(fèi)用的比較等，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供科學(xué)依據(jù)[6]。病案科隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，將以開放式的廣域網(wǎng)絡(luò)集成化信息管理模式為主，以數(shù)據(jù)倉庫為數(shù)據(jù)管理技術(shù)，以知識(shí)管理為中心，以人為本，融合現(xiàn)代先進(jìn)管理思想與方法對(duì)電子病歷進(jìn)行科學(xué)管理。

病案信息傳遞的及時(shí)性 傳統(tǒng)的病案管理具有非常清晰的層級(jí)結(jié)構(gòu)，電子病歷實(shí)施以后，病案信息在醫(yī)院管理當(dāng)中的使用頻率呈上升趨勢，使用者通過EMR縮短了使用時(shí)間，能及時(shí)有效地調(diào)閱病案信息，作為一個(gè)信息部門，如果不能直接提供給利用者有效的信息，將會(huì)大大降低病案信息的傳遞速度。

病案信息的網(wǎng)絡(luò)化 信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)著信息網(wǎng)絡(luò)化的飛速前進(jìn)，病案信息不單單只局限于一個(gè)部門，而是呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向外輻射。衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動(dòng)變得簡單、方便、快捷。

病案工作導(dǎo)向 傳統(tǒng)的病案管理模式主要是在紙質(zhì)病案的基礎(chǔ)上進(jìn)行整理、質(zhì)控、保管以及利用，工作的內(nèi)容是以整理與保管為主導(dǎo)方向。隨著病案的不斷發(fā)展，有些醫(yī)院保存的病案甚至不止三十年，病案管理制度上明確規(guī)定病案原則上應(yīng)永久保存，紙質(zhì)檔案逐漸增多，這就要求醫(yī)院要提供相當(dāng)大的保存空間及投入高額的設(shè)備管理，這對(duì)于一個(gè)醫(yī)院來說將是一筆不少的支出。怎樣才能減少這方面的支出呢？EMR正處于不斷完善的過程，未來的發(fā)展趨勢將是電子病歷逐步替代紙質(zhì)檔案的過程，病案室也可以從整理、儲(chǔ)藏的日常工作轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析利用，為科研工作做好充分的準(zhǔn)備。

我院的EMR正處于剛剛起步及完善的階段，電子病歷的發(fā)展對(duì)推動(dòng)整個(gè)醫(yī)院乃至整個(gè)社會(huì)的發(fā)展具有積極有效地作用，對(duì)于提高醫(yī)療、科研、教學(xué)水平，節(jié)省醫(yī)院成本都具有重大的意義。

1 張星光,張艷琦.淺淡電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化[J].標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)化研究，2010,(3):74-76

2 盧櫻,朱旭瑋,劉曉東.淺淡電子病歷的發(fā)展和在我院的應(yīng)用[J].科學(xué)管理，2010,(1):83-85

3 張紅宇,趙國光,李小瑩.計(jì)算機(jī)打印病歷常見問題分析及應(yīng)對(duì)策略[J].中國病案，2010,11:28-29

4 林曉東，辜曉燕，薛飛，等.基于XML技術(shù)的電子病歷管理平臺(tái)研究與實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010,(2):18-21

5 袁雪莉.電子病歷的現(xiàn)狀與難點(diǎn)分析[J].計(jì)算機(jī)與現(xiàn)代化，2010,10:199-204

6 何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)思考[J].中國醫(yī)院管理，2010,(1):60-62