品管圈在病歷質量管理中的應用研究

孔園珍 葛孟華 孫歡歡 中國醫科大學紹興醫院

品管圈活動是由工作性質相同或相關聯的人員，為解決問題，提高工作效率，自動自發組成一個小團體，選定質量改善的主題，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，在圈員自我啟發、相互啟發下，利用頭腦風暴法，全員參加，發揮團隊合作，并運用各種數據統計及品管（QC）工具進行持續性的品質管理，對自己的工作現場不斷地進行維持與改善，個人在工作中獲得參與感與成就感。

病歷是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療及轉歸等情況的一套客觀、系統的文字記載，它不僅反映了醫院醫療質量、業務水平、學術水平及管理水平，而且是處理醫療糾紛、判定法律責任的重要依據。但我院品管圈活動前由于醫護人員對病歷的重要性認識不足，在病歷質量上存在不少問題，時常出現乙級、丙級病歷。為更好地改進病歷質量管理方法，保障醫療質量和醫療安全，從2009年2月1日至6月30日，我院醫務科設定品管圈活動主題為提高各科病歷質量，在臨床各科推行病歷質控品管圈活動。通過品管圈活動，我院各科病歷質量取得良好效果，現報告如下。

方法

成立品管圈 全科室醫生均為品管圈小組成員，設定圈名與圈徽，選出圈長、輔導員及秘書各1名，圈長、輔導員分別由各科科主任和護士長擔任，秘書由圈長指定。活動主題為提高各科病歷質量。品管圈活動實施日期為2009年2月1日至6月30日。

現狀調查及原因分析 2009年2月至4月，對病歷質量進行現狀調查，每月選2名圈員輪流擔任科室病歷質控員，抽查本科每月30份出院病歷，查出病歷書寫不規范的問題307項。病歷抽查主要問題為部分醫務人員尤其是外科醫務人員偏重于手術操作，忽略病歷書寫，對病史采集不及時，不能按時完成病歷中的有關記錄，病歷中診斷不規范、不完整，重要輔助檢查結果和特殊用藥不記錄分析，不嚴格履行談話和知情告知等。針對以上問題組織圈員討論，從“人”、“事”、“物”三方面用魚骨圖說明病歷書寫不規范的因素，見圖1。

對策與實施 (1)學習交流，利用科室業務學習、晨會和圈會時間，組織圈員學習病歷書寫規范，強化病歷書寫的法律意識[1]。針對各圈所在科室病歷書寫存在的問題進行討論，提出切實可行的整改措施。對圈員進行病歷書寫規范和相關法律法規的閉卷理論考核，要求人人合格。選擇書寫規范的病歷（評分≥98）組織學習，進行點評。選擇書寫不規范的病歷（評分≤75）著重進行分析不規范的的原因，從中吸取教訓。通過各種方式學習交流，激勵醫生主動學習病歷書寫規范和相關法律法規，各圈員間相互學習，不僅解決了存在的問題，并且達到了共同提高的目的。(2)嚴格獎懲制度，醫院嚴格執行病歷書寫獎懲制度，醫務科每月抽查各科的歸檔病歷和現診病歷，對書寫規范的病歷每份獎勵200元，對書寫不規范的丙級、乙級病歷每份分別扣獎300元、200元，對全院各科按科室抽查病歷的平均分從高到低排序，每月在全院進行名次公示。不定期開展全院病歷書寫競賽，從院級病歷質量管理部門的層面上督促臨床各科病歷質控品管圈的活動。(3)整改存在問題，對醫生加強責任心和法制觀念的教育，要求每位醫生加強基礎理論知識的學習和臨床實踐經驗的積累，以提高臨床醫生素質。針對平時工作量大等問題， 結合全體圈員意見，圈長要求各圈員之間相互幫助，相互提醒并及時書寫相關病歷記錄。(4)圈內三級質控檢查，加強和完善科主任、上級醫生（主診醫生）、病歷質控員三級質控檢查。各圈長（科主任）每月不定期抽查所在科室當月20%的出院病歷進行評分，發現問題及時反饋給圈員。上級醫生每天檢查圈員病歷書寫的及時性和完整性，發現問題及時反饋給圈員。病歷質控員檢查每份出院（科）病歷，找出并總結病歷書寫存在的問題，圈長每月在圈會上分析原因，提出整改措施，并組織整改措施的實施，在品管圈活動中各科進行不斷的“PDCA-SDCA”循環，保證病歷質量管理體系有效運行，以實現病歷預期的質量目標。

表1 病歷書寫不規范項目

結果

開展品管圈病歷質控活動后病歷書寫不規范項目逐漸減少 見表1。

表中改善前為2009年2月至4月， 改善中為2009年5月，改善后為2009年6月。

提高了病歷質量的甲級率 病歷甲級率由品管圈活動前94%提高到品管圈活動后98.3%，消滅了丙級病歷。

討論

PDCA循環的概念最早是由美國質量管理專家戴明提出來的，所以又稱為“戴明環”，包括計劃、實施、確認與處置4個過程[2，3]。在質量管理中，PDCA循環得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果，因此有人稱PDCA循環是質量管理的基本方法。這4個過程并不是運行1次就完結，而是要周而復始地運行。一個循環完了，解決了一部分的問題，可能還有其他問題尚未解決，或者又出現了新的問題，再進行下一次循環。SDCA循環就是標準化維持，即“標準化、執行、檢查、總結”模式，包括所有與改進過程相關的流程的更新（標準化），并使其平衡運行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后做出合理分析和調整使得過程能夠滿足愿望和要求。不斷的“PDCA-SDCA”循環將保證質量體系有效運行，以實現預期的質量目標。PDCA與SDCA是醫院提升管理水平的2大輪子，PDCA是使醫院管理水平不斷提升的驅動力，而SDCA則是防止管理水平下滑的制動力。

品管圈是運用群體智慧、集體力量、團隊精神、“PDCA-SDCA”循環改進方法，進行持續質量改進。圈員們共同參與、商討、完成提升某事項品質的計劃、實施、效果確認、標準化及檢討與反省全過程。活動中圈員互動增加，群體智慧提高了現場質量意識、問題意識、改善意識。活動中注重質量狀況及質量基礎，善于發現問題、研究分析原因、群策群力實施整改。改進成功之后圈員們有參與感、成就感，容易形成長期標準化實施方案，改進效果差可作為下一次活動主題，真正實現持續改進的目標。透過品管圈持續且切實的活動，可獲得很多有形及無形的成果。

有形成果 通過臨床各科的病歷質控品管圈活動，全院病歷甲級率由品管圈活動前94%提高到品管圈活動后98.3%，消滅了丙級病歷。

無形成果 品管圈為圈員提供了一個新的個人成長空間，本著自動自發精神，運用各種改善手法，啟發個人潛能，透過團隊力量，結合群體智慧，群策群力，持續地從事各種問題的改善，從而能使每一成員有參與感、滿足感、成就感并體會到工作的意義和目的。我院病歷質控品管圈活動激發了臨床醫生個人的各種潛能，提高了臨床醫生工作積極性和個人成就感。品管圈活動強調讓圈員自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[4]，我院病歷質控品管圈活動開展以來臨床科室病歷質量管理不再以科主任為主[5]，而是科室全員積極參與實施與改進。在圈會上，品管圈成員腦力激蕩，在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言，思考能力和創造能力得到了激發。在對策實施過程中圈員輪流擔任病歷質控員，不僅解決了工作中存在的問題，而且達到了相互幫助與提高，充分發揮了圈員的積極性、創造性、主動性，又提高了團隊的凝聚力。

標準化處置 對實施效果良好的經驗和對策，將其方法做好標準化方案和（或）流程，并對新的標準實施教育訓練，同時納入日常管理體系進行管理，使具有效果的實施方案得以繼續維持，并明確劃分工作責任與權限。我院病歷質控品管圈活動所取得的成果，得到了醫院各級領導的充分支持和肯定，并得以在以后的病歷質控活動中運用品管圈“PDCA-SDCA”方法的不斷循環，持續提高我院病歷質量。

1 劉世君，徐茂云，魏巍.醫院加強全面質量管理的幾點思考[J].實用醫藥雜志，2009,26(1):78

2 中武志，梁紅霞.QC小組活動與人才培養[J].中國質量，2008,11:52

3 蔡意達，盛雅蓉.QC小組活動中的PDCA循環[J].電子質量，2009,1:42

4 朱泓. “品管圈”活動在提高門診藥房工作質量中的應用[J].藥學服務與研究，2008,8(6):466

5 林逸勝.臺灣醫院的“品管圈”[J].中國衛生人才，2002,10:42