公立醫院推行惠民便民措施存在的問題及建議

錢敏才 浙江省湖州市第三人民醫院

公立醫院改革涉及廣大人民群眾的切身利益，也涉及廣大醫務人員的利益，有無廣大醫務人員的積極參與，是公立醫院改革成敗的重要因素。2010年全國16個城市進行了公立醫院改革的試點，2011年在試點基礎上，部分工作將實行全面推開。國務院辦公廳發布的《2011年公立醫院改革試點工作安排》的通知提出，要加快公立醫院改革步伐，開展重大體制機制綜合改革試點，推進公立醫院服務體系建設發展，在全國推行惠民便民措施，充分調動醫務人員積極性和推進形成多元化辦醫格局等措施。

從該通知公布的內容來看，公立醫院改革可以分為以政府高層和各級行政、衛生主管部門負責“頂層設計”或執行的內容，如重大體制和機制綜合改革試點的推進，管辦分開、政事分開、醫藥分開，公立醫院服務體系建設發展等。另一部分為公立醫院為主導推行的內容，如增強服務，改進流程，控制費用和強化安全、完善人事和分配制度等。作為一名普通醫務人員甚至醫院管理者，對涉及“頂層設計”的內容，感覺無能為力。而對以醫院為主導的“推行惠民和便民措施”的實施，又因在政府保障和投入機制尚未建立和完善的情況下，在實施過程中碰到的問題和困惑較多。主要體現在以下幾個方面：

預約門診和雙向轉診方面

預約門診和雙向轉診是緩解人民群眾看病難、看病貴的有效舉措，也是國際性的門診診療模式。公立醫院改革要求所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，社區轉診預約的優先診治，到2011年底，社區轉診預約占門診就診量的比例要達到20%，本地復診預約率達到50%。暫且不論這些指標的科學性如何，從現在不同地區和醫院的實施情況來看，有較多的問題需要解決：一是預約途徑和平臺不統一，工作量大而效率低下；二是爽約率高；三是網上預約號常被“黃牛”秒殺；四是預約病人與非預約病人之間矛盾時有發生；五是邊緣山區或交通、通訊落后地區根本無法預約門診，在一定程度上加重了他們的看病難，看專家難。

推廣優質護理服務方面

2011年公立醫院改革試點工作安排中規定，全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上病房，40%的地市級二級醫院和20%的縣級醫院開展優質護理服務[1]。優質護理的硬性要求是床護比達到0.4:1，在“醫療質量萬里行”活動中也要求，創建“溫馨病房”床護比要達到0.5:1，甚至更高。而目前絕大部分醫院都達不到這個標準，甚至遠遠低于這一標準。廣大的醫院管理者都明白優良的護理一定要有足夠的護理工作者，這也是臨床質量和安全的基礎保障。但是，在政府投入嚴重不足的情況下，醫院根本無法承擔這么高的人力成本，這也是造成目前醫院護理人員嚴重缺編，且大部分醫院三分之一以上護理人員屬外聘編制的根本原因。今年我省各大醫院均新招護理人員百人以上，充分顯示了醫院對開展優質護理工作的重視。但令人擔憂的是，護理是一項專業技術，沒有幾年的經驗積累，僅達到了數量是無法達到優質護理要求的。而且，隨著人力成本的大幅攀升，醫院沒有足夠的收支節余，政府沒有相應的投入，醫院的運行將經受嚴峻考驗。

醫療費用的監管控制方面

人民群眾的醫療負擔已成為新的“三座大山”之一。緩解老百姓看病貴問題，除了提高老百姓的醫療保障外，控制醫療費用不合理增長也是重要環節。公立醫院改革試點工作安排中要求各地根據經濟社會發展水平、保障能力和服務技術成本等確定本地區門診、住院均次費用的增長率，藥品比例等。地方政府為了執行國務院的決定，對公立醫院提出了門診、住院均次費用零增長的要求，并納入院長考核目標。這對控制醫療費用的增長將起到決定性的作用，醫院想增加業務收入，只能靠增加服務人數和增加工作量，從一個層面上是有道理的[2]。但從另一層面來看，假如醫院的工作量與上年持平，那么在物價普遍上漲的前提下，醫院的日常運行、新技術新項目開展帶來的費用上漲無法消化，迫使醫院采取一些不良對策，如不該住院的病人辦住院，一次門診可以解決的問題要求病人來兩次，從而加重病人的負擔，也造成上級醫院不愿向下級醫院轉病人，反而與下級醫院爭病源的現象。

擴大臨床路徑實施范圍方面

按公立醫院改革試點工作安排，2011年底，制定下發的臨床路徑數量要增加到300個，50%的三級甲等綜合性醫院和20%的二級甲等綜合性醫院實行臨床路徑管理的病種不少于每家醫院10個和5個。從臨床路徑試點的情況來看，取得了一些成效，如發揮表單的規范作用，人員素質的提升，質量監控和質量持續改進等[3]。但也還有諸多問題，如由于補償機制不足，醫院擔心臨床路徑的推廣會導致業務收入大幅度下降，醫院運行維持困難，使內在動力不足，工作流于形式。另外，還存在沒有解決基本醫療和非基本醫療問題，醫院和科室考核機制沒有轉變，沒有信息化的支持等[4]。

幾點建議

第一，提高認識，共同參與。公立醫院改革已是離弦之箭，不能回頭，只有全體醫務人員的積極參與，從“被改革”變“要改革”，公立醫院的改革才能順利進行，各項便民惠民措施才能落實到位。

第二，科學測算，投入保障。各項惠民便民措施的實施均需人力和財力的保障，在目前絕大部分公立醫院勉強收支平衡的情況下，沒有政府的投入，各項措施也就無法真正落實。當然政府的投入要有科學和精細的測算，讓政府的投入真正用在老百姓頭上。

第三，試點經驗，積極推廣。陳竺部長說公立醫院改革爭取在讓老百姓得實惠得方便，緩解看病難、看病貴問題和讓醫務人員受鼓舞3個方面取得突破性進展[5]。目前，圍繞這一要求，各地各醫院都不同程度的進行了積極探索，對已經成熟、切實可行的惠民便民措施應由行政主管部門統一組織、推廣，以讓醫院少走彎路，減少浪費。

第四，督促檢查，考核掛鉤。各項惠民便民措施的落實還應與醫院績效考核、等級醫院評審等相結合，確保各項惠民便民措施落實。

1 國務院辦公廳.2011年公立醫院改革試點工作安排的通知.2011.2.28

2 余志遠.公立醫院如何迎接醫改的挑戰[J]. 醫院管理論壇，2010,27(11):11-12

3 席林青，席家寧，杜繼臣,等.臨床路徑管理在醫療質量控制中作用初探[J]. 醫院管理論壇，2011,28(2):31-34

4 魏萍.臨床路徑管理要堅定走下去[J].中國衛生，2011(3):13-14

5 陳竺.深化醫改，維護人民群眾健康權益[J].中國衛生，2011(3):5