早發型重度子癇前期圍產結局臨床分析

仇俊英

在臨床上由于早發型子癇前期重度發病早，伴有較多并發癥，有較高的圍生期病死率，是嚴重的產科問題［1］。本文通過對我院收治的132例早發型子癇前期重度病例進行分析，探討早發型子癇前期重度的期待治療及終止妊娠的時機與方式，以求建立安全的產科處理規范，降低母親并發癥，提高圍生兒的生存率及生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年3月在我院住院總分娩數11467例，早發型重度子癇前期132例。132例年齡19～42歲;初產婦97例，經產婦24例;農村109例，城市23例，其中雙胎9例。根據入院孕周不同，132例分為3組:A組孕齡＜28周:28例;B組孕齡28～31周:41例;C組孕齡32～34周:63例。

1.2 診斷標準 根據樂杰主編《婦產科學》第7版重度子癇前期診斷標準［2］。

1.3 治療方法 常規用拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等控制血壓，維持血壓在 150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。同時配以靜脈治療即硫酸鎂15 g溶于1000 ml葡萄糖液靜脈滴注，如果當舒張壓＞110 mm Hg時，給予酚妥拉明或硝酸甘油靜脈輸入，維持舒張壓在100 mm Hg左右;地西泮、冬眠等鎮靜治療;密切監測治療效果以及可能出現的各種合并癥。對于孕周＜34周者給予地塞米松6 mg，1次/d肌內注射共2 d，促胎肺成熟。

1.4 終止妊娠方式及指征 密切監測病情進展，若孕婦出現一下情況:(1)持續性重度頭痛或上腹痛;(2)血壓控制不滿意;(3)子癇;(4)肌酐升高或肝功能異常進行性加重;(5)血小板進行性減少;(6)肺水腫;(7)胎心監護異常;(8)B超監測小于孕齡兒，停止生長或臍動脈舒張末期血流中斷，無反流，及時終止妊娠。

1.5 項目指標 發病前產前檢查次數;母親預后方面，平均孕齡延長、觀察各組患者并發癥發生情況如子癇、肝功能損害、腎功能損害、腦血管意外、心力衰竭、HELLP綜合征、胎盤早剝、產后出血和低蛋白血癥等情況;圍生兒預后方面，分析各組新生兒窒息發生率和圍生兒死亡率等情況。

1.6 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病孕周、期待治療時間和分娩方式的比較 3組發病前產前檢查次數差異無統計學意義(P＞0.05);3組孕婦發病孕周差異無統計學意義(P＞0.05);B組期待治療時間均明顯長于其他2組，差異有統計學意義(P＜0.05);而A與C組間差異無統計學意義(P＞0.05);B組和C組剖宮產是主要的分娩方式。見表1。

表1 3組早發型重度子癇前期患者期待治療時間和分娩方式的比較

2.2 早發型重度子癇前期患者并發癥情況 本文中A、B、C三組并發癥發生情況，三組并發癥發生比較差異無統計學意義 (χ2=0.784，P＞0.05)。見表2。

表2 3組早發型重度子癇前期患者并發癥情況例

2.3 早發型重度子癇前期患者圍生兒結局比較 三組發病時彩色超聲多普勒檢測臍動脈血流S/D比值，差異均有統計學意義(χ2值分別為 6.672、7.473、4.418，P ＜0.05)。3 組新生兒窒息率和圍生兒死亡率隨發病孕周延長而下降，且3組間差異均有統計學意義(P＜0.05)。3組間新生兒窒息率分析差異均有統計學意義(χ2值分別為 5.842、9.593、6.458，P ＜0.05);3組圍生兒病死率差異均有統計學意義(χ2值分別為4.97、10.541、6.243，P ＜0.05)。見表 3。

表3 3組早發型重度子癇前期患者的圍生兒情況 例(%)

3 討論

3.1 重視早發型重度子癇前期的并發癥 規范的產前檢查是母兒孕期安全的重要措施。本研究中發生重度子癇前期的患者絕大數來自農村，未作正規的產前檢查，3組孕婦發病前產前檢查次數差異無統計學意義(P＞0.05)，說明隨孕周增加人們并沒有給予重視而增加產前檢查的次數，致使出現三組并發癥發生情況比較，三組間比較差異無統計學意義(χ2=0.784，P＞0.05)。如果規范的產前檢查，在并發癥出現之前積極治療，可大大降低妊娠期并發癥的發生。重度子癇前期發病是以多臟器損害的疾病，尤可累及心、腦、肝、腎和胎盤等重要器官，胎兒宮內缺血缺氧，甚至胎死宮內。在其發病的時間上有許多學者將34孕周前發病的重度子癇前期稱為早發型，將34孕周后發病者稱為晚發型［3］。期待治療是指在保證母親安全的前提下，盡可能延長妊娠周、提高胎兒成熟度，獲得良好的母嬰結局。本研究三組病例均有發生嚴重的并發癥:如胎盤早剝，子癇，胎死宮內，肝功能損害，腎功能損害，腦血管出血等，因此，決定是否進行期待治療之前;應該分別對母兒兩方面的情況進行細致、充分地評估。本研究中3組的新生兒窒息發生率及病死率有統計學差異(P＜0.05)，隨著孕周延長而下降;提示早發型子癇前期重度的母兒結局與發病孕周密切相關?？梢妼υ绨l型子癇前期病例，在嚴密母胎監護下采取適宜的期待治療，但母親的安全是保障前提［4］。

3.2 早發型重度子癇前期的治療對策 本研究在病情控制平穩，無母兒并發癥發生的情況下盡量將孕周延長到34周以后，C組平均孕周明顯延長，新生兒病死率大幅度下降，較A組及B組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。但應強調期待治療在延長孕周，減少因胎兒不成熟所致的圍生兒死亡同時也增加了孕婦發生嚴重并發癥的風險，如果宮內環境惡化，不僅達不到改善胎兒預后的目的，反而對胎兒生存形成威脅，期待治療過程中需要對母兒進行嚴密的監測，很好地把握期待治療時間［5］。本研究中3組間期待治療時間差異有統計學意義(P＜0.05)，B組的平均期待治療時間為(14±6)天，顯著高于其他兩組，說明發病孕周是影響期待治療時間的一個重要影響因素。硫酸鎂是治療子癇前期－子癇的首選解痙藥物，對于血壓高的患者，常需給予降壓治療。使用降壓藥時，考慮到血壓對胎盤灌注量的影響，最好將收縮壓控制在140～155 mm Hg，舒張壓控制在90～105 mm Hg。對嚴重低蛋白血癥特別合并腹水的，在解痙、鎮靜的基礎上及時足量補充白蛋白能有效改善全身狀況［6，7］。但總的來說，治療需要強調個體化的用藥原則，治療時間同時還受到地區醫療、經濟水平及個體的狀況的影響，需要靈活把握。

3.3 終止妊娠的方式和時機 隨著圍生醫學的快速發展，當胎齡＜31周時，圍生兒存活率較低，采用陰道分娩以減少對孕婦不必要的傷害為恰當的方式;但當胎齡≥32周時，圍生兒存活率明顯增高，選擇剖宮產為宜。因剖宮產能使胎兒迅速脫離母體不良環境，避免宮縮時加重胎兒缺氧，提高圍生兒生存率;同時剖宮產可縮短產程減少對孕婦的刺激。本研究中B組及C組主要分娩方式為剖宮產，A組除2例子癇、2例胎盤早剝，其他的均選擇陰道分娩，選擇終止妊娠方式時不僅需要考慮胎兒成熟度，還需要考慮母親安危，人性化個體化的治療方案應是我們始終遵從的準則。

1 Vigil－ De GP，Montufar RC，Ruiz J.Expectantmanagement of severe preeclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension between 24 and 34 weeks＇gestation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2003，107:24-27.

2 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:92-99.

3 Haddad B，Sbai M.Expectantmanagement of sever preeclampsia:proper candidate and pregnancy outcomenew developments in preeclampsia.Clin Obstet Gyneco，2005，48:430-440.

4 Wessel G，Annelies R，Gouke Jetal·A randomised controlled trial com －paring two temporizingmanagement strategies，onewith and onewithout plasma volume expansion for severe and early onset preeclampsia.BJOG，2005，112:1358.

5 李力.早發型重度子癇前期對母兒的影響及圍產結局.中國實用婦科與產科雜志，2009，25:246 －247.

6 丁衛.早發型重度子癇前期母嬰結局38例分析.中國基層醫藥，2010，17:3243.

7 米熱阿依·阿米娜.早發型重度子癇前期期待治療時間與妊娠結局的關系，中國基層醫藥，2010，17:2686.