三聚氰胺污染奶粉致嬰幼兒泌尿系結石隨診分析

張東風 劉玲 楊艷君 李春珍 李坤芬 劉淑榮

2008年9月我國發生了三聚氰胺污染嬰幼兒奶粉事件。由于奶粉中三聚氰胺超標，導致許多嬰幼兒出現泌尿系結石。動物實驗報道長期攝入三聚氰胺會造成生殖能力、泌尿系統的損害，形成泌尿系結石和膀胱癌等［1］。但對嬰幼兒影響的研究甚少，本文將在我院確診三聚氰胺污染奶粉致泌尿系結石患兒100例發病時臨床資料及確診3、6、12個月時隨診資料總結分析，以為臨床診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇100例于2008年9月至2008年10月參照衛生部辦公廳《與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系統結石診療方案》標準在我院確診三聚氰胺相關結石患兒，其中男64例，女36例，男女比例1.78∶1;年齡2～36個月，平均年齡(16±9)個月;服用奶粉時間2～36個月，平均時間(15±8)個月。所有患兒均行血常規、尿常規、腎功能等檢查，排除代謝性疾病、泌尿系統畸形等。

1.2 臨床表現 診斷時，雙腎結石26例、單腎結石59例、輸尿管結石15例、膀胱結石0例;多發結石52例、單發結石48例;合并腎積水20例、合并輸尿管擴張8例。表現為血尿24例，蛋白尿9例，白細胞尿26例，腎衰竭4例。

1.3 方法 治療方法為立即停含三聚氰胺奶粉，囑家長使患兒多活動，同時增加飲水量和進行利尿補液、堿化尿液，解痙及對癥支持治療。有血液透析指征患兒給予血液透析治療。經內科保守治療結石形態和位置無明顯變化，且腎積水加重者行外科手術干預，共16例，其中體外超聲波沖擊碎石8例，鈥激光碎石術4例，輸尿管置管術2例，膀胱鏡插管引流術1例，經尿道氣壓彈道碎石術1例。

1.4 觀察指標 在確診后3、6、12個月分別進行隨訪。統計排出結石患兒，通過泌尿系超聲、尿液常規分析，以及尿NAG酶、血肝腎功能、CyC檢測，全面評估患兒結石排出及肝腎損傷情況。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石排出情況 3個月時隨訪患兒98例，其中結石排出61例(62.2%);6個月時隨訪90例，其中結石排出 78例(86.7%);12個月時隨訪 91例，其中結石排出 86例(94.5%)。

2.2 實驗室檢查 在確診3、6、12個月時化驗患兒血肝腎功能、CyC、尿NAG酶結果均在正常范圍。見表1。同時統計有蛋白尿、紅細胞尿、白細胞尿例數。見表2。

表1 3、6、12個月患兒血ALT、AST、BUN、Cr、CyC、尿NAG結果

表1 3、6、12個月患兒血ALT、AST、BUN、Cr、CyC、尿NAG結果

時間 ALT(U/L) AST(U/L) 血BUN(mmol/L) 血Cr(μmol/L) 尿NAG(U/L) CyC(mg/L)3個月(n=98)23 ±10 22 ±10 5.8 ±2.6 46 ±12 11.0 ±4.3 0.92 ±0.156 個月(n=90) 22 ±9 22 ±9 4.6 ±3.4 38 ±12 10.7 ±2.7 0.93 ±0.1912個月(n=91)16 ±6 33 ±15 4.6 ±3.4 34 ±10 8.0 ±8.4 0.77 ±0.11

表2 3、6、12個月復查時蛋白尿、紅細胞尿、白細胞尿情況 例

3 討論

三聚氰胺又稱蜜胺，是一種三嗪類含氮雜環有機化合物，主要通過腎臟排泄。關于三聚氰胺的發病機制國外進行了部分研究，認為主要是由于泌尿系統結石而導致腎衰竭。氰尿酸與三聚氰胺結構類似，三聚氰胺常混合有氰尿酸，當二者攝入人體進入腎細胞后，三聚氰胺可與氰尿酸結合形成結晶沉積，從而造成腎結石并堵塞腎小管，并可能導致腎衰竭［2，3］。由于三聚氰胺為微溶于水，經常飲水的成年人體內不易形成三聚氰胺結石，但飲水較少且腎臟狹小的哺乳期嬰兒則易形成結石。臨床治療三聚氰胺引起的泌尿系結石以對癥支持治療為主，包括補液增加尿量抑制結石形成或促進排出，維持水、電解質和酸堿平衡［4］。由于當尿液明顯呈酸性時，尿酸多處于非離解狀態，易于過飽和析出，成為結晶或結石;尿量不足和持久酸性尿液會促進酸性結石的形成。這為內科水化堿化治療結石患兒提供了依據。有研究報道，單用堿化療法可使90%的尿酸結石溶解，成為尿酸結石的治療標準之一［5］。本研究中入選患兒經內科治療大多排出結石，提示我們對結石患兒臨床進行對癥支持治療可取得良好效果，大部分能夠獲得緩解。這與國內研究結果相似［6，7］。

文獻報道三聚氰胺可引起動物泌尿系統腫瘤，但國內研究未見三聚氰胺污染奶粉引起泌尿系統腫瘤及對患兒生長發育產生明顯影響［8］。本研究入選患兒(包括出現急性腎后性腎功能衰竭患兒)在發病3、6、12個月化驗肝腎功能及尿NAG酶、CyC結果均正常，提示三聚氰胺近期對患兒未產生明顯影響。12月隨訪時，絕大多數患兒已排出結石，只有5例患兒體內仍有結石，但其中可疑結石3例，其余2例結石大小均較病初縮小，建議其泌尿外科進一步治療。4例結石已排出患兒有鏡下血尿，需進一步分析原因。因我院被定為治療三聚氰胺相關結石重癥患兒定點醫院，有很多各地6個月后結石仍未排出患兒來我院行外科干預治療，我們用紅外光譜法對病初及6個月后結石成分進行了分析，發現結石成分有所改變。病初結石多為尿酸結石，6個月時結石多以草酸鈣結石為主，其次有胱氨酸結石、磷酸氨鎂結石，其原因有待進一步研究。

總之，我們認為三聚氰胺污染奶粉所致泌尿系統結石近期預后良好，但本組資料隨訪觀察時間較短，其長期預后仍需要進一步觀察與隨訪。

1 Lipschitz WL，Stokey E.The mode of three new diuretics:melamine，adenine and formoguanamine.J Pharmacol Exp Ther，1945，83:235-249.

2 Dobson RLM，Motlagh S，Quijano M，et al.Identification and characterization of toxicity of contaminants in pet food leading to an outbreak of renal toxicity in cata and dogs.Toxicol Sci，2008，106:251-262.

3 Pak CY.Pharmacotherapy of kidney stones.Expert Opin Pharmacother，2008，9:1509-1518.

4 衛生部.與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關的嬰幼兒泌尿系統結石診療方案，2008.

5 Ngo TC，Assimos DG.Uric acid nephrolithiasis I Recent progress and futuredirections.Rev Urol，2007，9:17-27.

6 張碧麗，王文紅，張瑄，等.三聚氰胺污染奶粉致泌尿系統結石的臨床特點.中華勞動衛生職業病雜志，2010，28:107-108.

7 王笑晴，李虹，朱慶華，等.三聚氰胺污染奶粉致小兒泌尿系結石53例隨診分析.中國綜合臨床，2010，26:655-656.

8 常慶龍，婁安鋒，蘆山，等.三聚氰胺泌尿系結石住院嬰幼兒一年后隨訪結果分析.中華小兒外科雜志，2010，31:673-677.