淺議醫療保障制度對我院管理的影響

宜章縣人民醫院 彭文華

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮居民保險政策（簡稱居保）以來，醫療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫療保障制度的實施情況

醫保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫。我院作為全縣的公立性醫院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫保、農合、居保）病人醫藥費用占我院業務收入的比重等數字彰顯了醫療保障制度在我院的成功實施。具體數字見下表：

二、加強管理，設置機構

為了對參保人員實現統一管理，及時處理參保對象在就醫過程中發現的問題，我院設立了獨立的醫療保障管理機構，規范醫保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統，包括醫保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現了我院與醫療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據國家醫療保障相關政策，建立健全了一系列的醫保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優質、規范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監管力度，層層把關，從未出現套取國家資金和拖欠參保人員資金的現象，確保了基金的安全運轉。

四、促進合理用藥、合理檢查的實施

新醫改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優質、價廉”的服務。隨著醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫療質量管理，不斷規范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時嚴格規范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫院目標管理方案，對照方案嚴格執行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現在，醫務人員還要懂得國家相關的法律、法規及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。

六、改善環境，讓群眾滿意

我院現只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數一路攀升，每年的出院人數從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數見下表），病床用率高達133%。

就醫條件簡陋，環境擁擠，就連病房的走廊上、醫生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫發揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫療體制改革時，應該加大對醫院各項設施的投入，不斷擴大我國醫療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫療費用的報銷比例了。

[1]王曉燕.社會醫療保險費用控制方案的系統動力學模擬.財貿研究,2007(04)

[2]胡善聯.我國醫療改革的特點及其措施[J].衛生經濟研究,2009(9)