支氣管哮喘患者的自我防治

徐 暉 萬麗玲

（1 江西中醫學院，江西 南昌 330006；2 江西中醫學院附屬醫院呼吸科，江西 南昌 330006）

支氣管哮喘是一種反復發作的氣道慢性炎癥性疾病[1]，根據其臨床表現又分為：臨床緩解期、慢性持續期和急性發作期。哮喘的發病多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等高危因素有關[1]，通過避免或減少接觸誘發因素、正確的藥物治療，可以防止哮喘發病和癥狀加重，所以哮喘病防重于治是臨床醫師的共識。同時哮喘具有高遺傳性，并可能伴隨患者終生，因此它又是需要終生管理的疾病。然而慢性病患者的預防和衛生保健活動有80%是由患者自我在社區和家庭中完成的，所以患者及其家庭不可避免地成為預防和管理慢性病的主要承擔者——慢性病的自我管理者[2]。

1 臨床緩解期

臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。該階段患者應以妥善的日常生活管理、適當鍛煉為主，配合少量適當的藥物以預防發作。

1.1 預防感冒

據全國兒童哮喘原因的流行病學調查顯示有94.6%為呼吸道感染為誘因[3]。避免受涼和過度勞累，有助于降低易感性，是預防上呼吸道感染最好的方法[4]。哮喘患者在緩解期可以和健康人一樣穿衣戴帽，但在天氣變化和寒冷時，應加強防寒保暖，及時添加衣物。感冒流行時盡量少去公共場所，室內保持空氣清新，定時開窗通風，但應避免對流風[5]。導師萬麗玲教授在臨床中，常常指導哮喘患者在家中預備一些溫肺散寒解表類的中成藥，在天氣驟變或出現惡寒、流清涕等初期癥狀時，即服用1～2劑以防感冒發生或加重，取得了良好效果。

1.2 環境衛生

過敏原主要包括吸入性和食物性兩大類，引起哮喘的過敏原以吸入性為主[6]。哮喘患者要保持房屋、衣被干凈，久置未用的衣被要經家人曬后再接觸，減少屋塵、螨蟲和霉菌等高陽性率過敏原；盡量避免接觸花粉及特殊氣體；且不宜養狗等寵物和鋪設地毯等。建議哮喘患者做過敏原檢測，參考檢測結果針對性地避免或減少接觸過敏原。早期確定職業性致敏因素，并防止患者進一步接觸，是職業性哮喘管理的重要組成部分[1]。

1.3 飲食宜忌

中醫認為哮喘病本質是陽虛肺寒，故哮喘患者的飲食一般宜偏溫性，不宜過飽、過咸、過甜，忌生冷、寒涼，少食海腥、油膩、辛辣、煙酒等，已有研究表明幼時患哮喘者成年后吸煙極易形成肺氣腫。對于哮喘患者日常生活的食補、藥補，因患者體質各不相同，中醫哮病證候類型多樣，食物、藥物性味各異，患者應在有經驗的中醫師指導下進行。

1.4 情緒管理

抑郁作為支氣管哮喘重要的伴發癥，其發生率近年來也呈現上升趨勢[7]。抑郁影響患者的身心健康，降低其生活質量，成為使哮喘發病率和病死率升高的重要因素之一[7]。中醫對情志致喘早有認識，《素問·經脈別論》云：“有所墮恐，喘出于肝”，“有所驚恐，喘出于肺”；《醫貫》曰：“或七情內傷，郁而生痰…….一身之痰，皆能令人喘”。李清華等[8]在對123例哮喘急性發作期患者的治療觀察中發現：異常情緒狀態下平喘藥物的效果較正常情緒狀態時明顯更低。所以，對哮喘患者的心理疏導非常重要，要讓患者認識到哮喘雖不可根治，但通過有效的管理是可以達到控制水平的，使其能積極配合醫師治療，增加戰勝疾病的信心，保持良好的情緒。

1.5 運動鍛煉

哮喘患者通過進行醫療體育鍛煉，可以鞏固療效，延長緩解期，有利于器官功能的恢復，增加患者的體質和抗病能力，減少和減輕哮喘的發作[9]。但運動亦為誘發哮喘的因素之一，且運動性哮喘通常起病急，所以哮喘患者在運動方式和環境上有一定講究。主要的運動方式有呼吸操、步行、慢跑、游泳、太極拳、打球等，在運動前先做暖身運動，活動強度開始時宜較低，酌情提高；運動環境不能太寒冷或干燥；最好能和他人一起運動，以便突發哮喘時同伴能及時有效幫助自己；運動前準備一支氣管擴張劑吸入劑。

呼吸操鍛煉是一種調動患者自身功能的本體感受療法，有效的鍛煉可使呼吸肌的功能和協調性得到較好的調整和發揮[10]。有研究表明[11]，呼吸操鍛煉可顯著提高FEV1、FVC/FVC、PEF等肺功能指標，增加了肺通氣功能，減少殘氣量，改善了氣體交換。對于老年哮喘患者而言，呼吸操鍛煉尤為必要和適合。呼吸操方法：①縮唇呼吸法：患者閉嘴經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調整，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為適度；②縮唇-膈式呼吸法：取臥位、半臥位或立位，將兩手分別放在上腹部和前胸部，囑患者采取較慢、較深的呼吸，經鼻吸氣、升高腹部達最大隆起，縮唇緩慢呼氣并用手適當加壓幫助收腹。呼吸期間，保持胸廓部最小活動幅度或不動。

傅嘵等[12]通過對蘭州市參加太極拳健身鍛煉2年以上中老年的心肺功能等指標測試及比較，表明：通過太極拳鍛煉中老年人提高了呼吸系統的機能，使氣體交換的頻率提高，全身組織的代謝率大有改善，有氧能力增加。

1.6 藥物應用

哮喘緩解期患者早期仍應選擇低劑量的吸入糖皮質激素（ICS）或者白三烯調節劑控制氣道炎癥，同時可考慮脫敏療法、口服免疫調節劑、靜注免疫球蛋白等。但脫敏療法僅適用于過敏性哮喘，且變應原的確定較難，同時存在治療周期長、易反復等缺點，使患者依從性降低；免疫調節劑和免疫球蛋白等費用較高，易造成患者經濟負擔，且療效不顯著。

祖國醫學對慢性病扶正固本、防止復發有較大的優勢，對哮喘緩解期的用藥，主要從調補肺脾腎著手。洪廣祥教授自擬陽益氣護衛湯由玉屏風散、桂枝湯、二仙湯組成，兼顧肺、脾、腎三臟，共奏益氣溫陽、調和營衛、振奮真元之效。實驗研究證明：本方能有效減輕氣道炎癥，明顯降低氣道高反應作用，可作為治療支氣管哮喘緩解期的首選方[13]。

2 慢性持續期

慢性持續期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等），根據病情嚴重程度可分為1～4級（間歇狀態、輕度持續、中度持續、重度持續）[1]，處于該階段的患者首先應按照緩解期要求養成良好生活習慣、調暢情志、適當鍛煉，同時堅持長期規律用藥：1～2級的哮喘緩解期患者，可選擇低劑量的ICS吸入劑或者白三烯調節劑；3級患者可選擇低劑量的ICS+長效β2受體激動劑（LABA）、低劑量ICS+白三烯調節劑，或者低劑量ICS+緩釋茶堿；4級患者應將ICS調整為中高劑量或者改用口服糖皮質激素。慢性持續期患者在喘息等癥狀出現時吸入β2受體激動劑緩解癥狀，經治療發作程度仍不能改善者應及時到醫院就診。

古代醫家朱丹溪言哮喘：“未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主”。對于慢性持續期患者的中藥治療應扶正與驅邪并舉，防止傳變或加重。哮喘患者應找有經驗的中醫師，在辨證與辨病相結合的思想指導下采取個體化治療，堅持長期服中藥調整陰陽，改善體質，減少、減輕發作。

近年來被廣泛應用于疾病防治的冬病夏治穴位貼敷是治本病有效且易于推廣的方法，臨床已取得了很好的療效，使用于哮喘緩解期和慢性持續期患者。該療法利用伏天自然界陽氣最旺盛、人體皮膚腠理開泄之時，在特定穴位進行中藥穴位敷貼治療，一方面能有效刺激經絡、穴位，另一方面藥物易于通過經絡氣血直達病所，達到扶正祛邪、防病治病的目的[14]。穴位敷貼雖名為“治”，實為“防”，是大部分哮喘患者適合堅持之法。

3 急性發作期

哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，可分為輕度、中度、重度、危重4個級別，其治療以盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥并預防再次急性發作為目的[1]。哮喘的發病多在夜間及凌晨，意味著患者多在家發病、在不能及時送醫院的情況下，所以患者及其家人應掌握一些常用的急救或緊急處理措施，備用一些常用的應急藥品，可選擇吸入速效β2受體激動劑，按照說明書的規范操作對療效起關鍵作用。對于已長期使用速效β2受體激動劑且效果不明顯者，推薦使用β2受體激動劑與抗膽堿藥物的聯合吸入劑。輕度和部分中度急性發作患者經家庭治療后多可緩解，對于部分中度和所有重度急性發作患者，在經家庭緊急處理后，應及時到醫院就診。轉移患者應采取擔架或靠背椅方式，使患者保持半臥位或坐位，切忌背著患者。

表1 哮喘控制測試（ACT）

4 自我評估

哮喘的治療是評估哮喘控制、治療以達到控制，以及監測以維持控制這樣一個持續循環過程[1]。哮喘患者應對自己的病情不斷做出評估，才能配合醫師合理制定治療方案，采取有防治措施，最終達到哮喘控制并維持。目前臨床上常用的評估工具有簡易風流速儀和ACT問卷。

簡易風流速儀監測（PEF）是目前最簡易、最常用的肺功能測定方法，GINA已將PEF監測列為過敏性哮喘管理程序。該儀器體積小、攜帶方便、操作簡單，特別適合患者在家中自我監測。臨床上PEF可用于哮喘的診斷及鑒別，更重要的是評估療效、指導臨床調整用藥方案。

哮喘評估工具ACT問卷[1]經國內多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情，有助于醫患雙方對達到并維持哮喘臨床控制達成共識，及時發現未控制患者，避免低估病情，應在哮喘患者中大力推廣使用。ACT僅通過回答有關哮喘癥狀和生活質量的5個問題的評分（表1），綜合判定，25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制，并不需要患者檢查肺功能。哮喘患者可以先簡單記憶問卷中各評分項目，在日常生活中適當記錄，每月通過此問卷自我評估一次，調整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，以便維持哮喘控制。

5 總 結

支氣管哮喘目前尚不能根治，但通過加強臨床各階段的有效管理，通常可以實現哮喘控制。臨床工作者應教育和引導哮喘患者，使患者正確認識自身病情、增強戰勝疾病信心，通過合理的預防措施、正確的藥物治療和簡易的評估策略，醫患共同努力，是可以達到哮喘控制并長期緩解的目標的。

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