喉癌術后患者氣管導管的護理體會

周銀華

（湖南省長沙市第四醫院，湖南 長沙 410006）

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，主要以鱗狀上皮癌多見。占耳、鼻、咽、喉惡性腫瘤的11%～22%，居第三位。手術為最根本的治療，但手術創傷大，出血較多易引起多種并發癥，可能會導致患者呼吸改道，發音功能喪失，外形破壞及各種心理問題，因此術后護理和并發癥的防止是促進患者早日康復的關鍵。現總結長沙市第四醫院2005年1月至2010年12月收治的42例喉癌患者，談談其術后護理要點。

1 臨床資料

2005年1月至2010年12月手術治療喉癌患者42例，均為男性，年齡53～84歲。病理組織檢查結果示鱗狀上皮癌39例，腺癌、肉瘤各1例，惡性淋巴瘤1例。按病變部位有聲門上癌31例，聲門癌9例，聲門下癌2例；以聲嘶伴不同程度的呼吸困難及咽部異物感為主要臨床表現。

2 結 果

全部患者均行氣管切開術，術后共發生氣道并發癥6例次，其中嚴重并發癥（發生嚴重發紺或血氧飽和度低于50%）3例次，均于緊急處理后解決，無嚴重后果發生。并發癥發生的主要相關因素見表1。

表1 并發癥發生的主要相關因素

3 討 論

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，喉切除術后保持氣道通暢、預防感染等并發癥是手術成功的關鍵，手術前后應加強心理護理及健康指導，術后嚴密觀察生命體征變化，指導合理膳食以滿足營養需求，提高抵抗力。

3.1 專人護理

全麻未清醒的患者，氣管內給氧應及時、充足，防止因缺氧導致躁動，密切觀察患者生命體征變化；全麻已清醒的患者，血壓平穩后可半臥位，有利于分泌物引流、咳出。手術后發音和吞咽都受到不同程度的影響，全喉切除患者無法用言語來表達自己的意愿，與外界溝通發生障礙，患者對疾病知識和手術治療信息的饋乏而產生的恐懼、擔心、絕望，患者常表現出情緒低落、煩躁，或聽天由命的心理，喪失主觀能動性，甚至產生輕生念頭。護士應通過手勢、表情及文字及時了解患者病情及心態，用良好的語言修養和患者進行有效溝通，使患者樹立戰勝疾病的信心。醫護人員應主動關心，及時了解患者的需求和心理狀況，并教會和鼓勵患者用手勢或書面形式表達自己的意愿和要求；要了解患者的心理狀態，耐心、細心地幫助患者，鼓勵患者勇敢的面對疾病，樹立戰勝疾病的細心，保持樂觀的情緒，提高生活質量。

3.2 對病室及患者體位的要求

病房室內溫度應在18～20℃，濕度為60%～70%以上。病房每天紫外線消毒2次，每次1h，并減少探視，陪住，限制人員的流動，防止交叉感染[1]。術后第1天取半臥位，頸部制動，頭稍抬高，注意頭頸及上身應保持在同一水平線，翻身時應同時轉動，避免套管活動造成刺激引發劇烈咳嗽或套管脫出發生呼吸困難[2]。

3.3 導管護理

氣道管理是喉癌外科治療過程中非常重要的一個環節，氣道并發癥因氣管切開的存在往往較其他并發癥更多見，氣道并發癥的觀察及護理在外科治療中顯得尤為重要。

3.3.1 保持氣管導管通暢

喉癌患者手術后呼吸改道，失去上呼吸道的自盡和濕化作用，氣道分泌物增多，排痰無力，加之疼痛，痰液多不能自行咳出，氣管內容易貯留分泌物而影響氣體交換功能，加之自身抵抗力降低，易發生呼吸道感染，因此加強局部傷口換藥及吸痰管理、嚴格無菌操作是預防感染、減少肺部并發癥的重要環節。對于不能下床活動的患者，應每2h吸痰一次以刺激咳嗽促進痰液排出。吸痰時動作要輕柔，根據患者的咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管插入的深度。做到既要減少刺激，避免損傷氣管黏膜，或因刺激引起劇烈咳嗽，導致導管脫出發生呼吸困難，又要吸凈痰液。當吸痰管插入遇阻力時，不能強行進入，避免阻塞氣管套管的栓子掉入氣管內引起感染、氣管及支氣管阻塞，甚至窒息發生。應立即拔出內套管清洗。吸痰管直徑不能超過內套管內徑的1/2，太大影響患者的呼氣，太小，吸痰困難。痰液稀薄可采用多孔較細的硅膠管并用低負壓吸引，對黏稠痰液應選擇較粗的硅膠軟管，邊吸邊提旋轉吸引，避免反復上下提插。每次吸痰不超過15s，術后3～7d痰量較多，可根據情況配合叩背排痰或使用化痰藥物霧化吸入，吸痰應1次1根吸痰管。吸痰管接頭置于盛消毒液的容器中保存。吸痰器貯液瓶作定時更換，進行清洗、消毒，一般每日更換2次，2000mL貯液瓶內加84原液100mL，以中和處理引入物，避免感染、交叉感染發生。氣管切開患者要嚴防套管脫出和保持氣管套管及呼吸道通暢，術后1周內在氣管切口尚未形成自然腔道前一旦脫管，將會發生嚴重呼吸困難甚而窒息死亡，在換藥更換墊布時更應注意嚴防脫管。

3.3.2 氣道濕化

為保持氣管導管和呼吸通暢，氣管導管內分泌物要及時吸出，避免氣管導管內結痂，所以，加強氣道內濕化非常重要，措施包括：①保持室內濕度80%～90%，必要時可用加濕器，溫度18～22℃。②用生理鹽水100mL加慶大霉素8萬U，沐舒坦15mg，術后的前5～10d可增加地塞米松5mg混合，經氣管導管持續滴入，每分鐘5～10滴，它能使呼吸道分泌物順利通過內套管咳出，導管內無結痂，患者安靜，呼吸道通暢[3]。③做霧化吸入4次/d，每次20min，霧氣噴出口要對準氣管導管口。④外套管口應蓋無菌濕紗布，以濕化吸入空氣及防異物進入導管內。⑤注意體液平衡，靜脈補液時應考慮呼吸失水增加的因素，也可自鼻飼管注入清水。氣管導管拔除前必須試堵管48h以上，如無明顯呼吸困難時可考慮拔除導管。

3.3.3 防止導管脫出

①外套管系帶打死結，術后1周每日測頸圍及時調節系帶松緊度。②更換內套管時，與外管咬合緊密。③患者活動時注意導管是否松動，防止導管脫出。脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發生窒息，危及生命。床旁常規備無菌彎鉗一把，一旦發生外套管脫出，立即用彎鉗尖端向下將氣管切口撐開請人通知醫師處理。

3.3.4 拔管后的護理

拔管應在病情穩定，吞咽反射及呼吸肌功能恢復，呼吸平穩，血氧飽和度在90%以上，解除患者對氣管切開的依賴心理才進行堵管試驗。

3.4 長期帶管患者出院指導

①準備用物：簡易吸痰器、吸痰管、棉簽、酒精、紗布數塊。②氣管套管內管消毒法：每日清洗消毒內套管早晚各1次，患者對準鏡子將內管取出觀察內管有無干痂形成，取下的內套管用小毛刷刷干凈后放入熱水中煮5～10min，晾涼后重新戴上。③敷料更換法：每日更換喉墊1次，將疊好12層的方紗從中間剪至1/3，將剪好的喉墊放入容器內蒸15min。具體方法：對準鏡子將臟的喉墊取下，觀察造瘺口局部皮膚，以鹽水棉簽擦拭造瘺口周圍，再以酒精棉簽擦拭，可重復進行，將消毒好的喉墊重新戴上，以膠布固定。④吸痰方法：將吸引器與吸痰管相接，對著鏡子將吸痰管的前端插入氣管套管口7～8cm，開動負壓，旋轉吸痰管吸痰，動作輕柔，每次吸痰時間不宜過長，用吸痰管回吸鹽水。每根吸痰管不能重復使用。⑤預防感染：用單層紗布遮蓋氣管口以防止灰塵進入，少到人多的地方去，避免交叉感染，戒煙、酒，少食辛辣及刺激性食物，勞逸結合，增強體質，預防感冒，提高抵抗疾病的能力。避免淋浴，防止流水進入導管。⑥發現以下異常情況及時就診：氣管造瘺口局部紅腫、溢膿、不明原因的呼吸困難；清洗內套管后不緩解;頸部出現包塊；不明原因痰中帶血；氣管套管脫落引起呼吸困難。定期來院復查，注意休息，防止感冒，一經發現呼吸道感染，則需在醫護人員正確指導下積極治療[4]。

4 總 結

喉癌患者術后的護理要嚴格遵循操作規程和無菌原則，加強術后并發癥的控制與預防。本組36例患者，無并發癥發生。為減少導管對造瘺口的刺激，最好選擇硅膠管。通過精心護理，嚴密觀察，采取相應的護理措施，提高護理質量，以利于患者早日康復。

[1] 鄭嫻,陳琴.氣管管理的護理進展[J].中華護理雜志,1997,32(12):731.

[2] 李海燕.氣管切開后長期帶管的老年患者并發肺部感染的分析和護理對策[J].中華國際護理雜志,2004,3(7):499.

[3] 費俊英.危重患者氣管切開的氣道護理[J].實用醫技雜志,2006,5(24):156-157.

[4] 黃生玉,劉常平.喉癌病人健康教育要求調查[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(6):762-763.