康復治療對腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復情況

趙 婷

（鄭州市中心醫院，河南 鄭州 450007）

強制性使用運動療法（CIMT）是針對腦卒中后上肢功能障礙的一種新的康復治療技術，與傳統的神經發育療法比較（Bobath技術）比較，上肢運動功能改善明顯[1-3]。在CIMT應用中，患者不喜歡強制性的練習方式和佩帶限制性裝置，另外，訓練強度大，易疲勞。后證實改良強制性使用運動療法（mCIMT）較有效。本研究觀察3種療法對腦卒中偏癱患者上肢功能的康復效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2004年2月至2006年9月在鄭州市中心醫院康復中心住院治療的腦卒中偏癱患者作為研究對象，均符合腦卒中診斷標準，采用隨機、單盲、分層研究，隨機分成3組。同時符合Taub和Wolf針對腦卒中患者使用CIMT的受試者標準[4]。

排除標準：短暫性腦缺血發作；蛛網膜下腔出血，發病時有明顯的意識障礙；病情惡化，出現新的梗死和出血；心、肺、肝、腎等重要器官功能減退和衰竭；有嚴重的認知問題。3組患者治療前的各項指標（年齡、病程、腦卒中性質等）比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療

神經發育療法（Bobath技術）：①良肢位擺放；②患側肢體各關節被動運動健側帶動患側運動、肌力訓練，由被動運動轉變輔助被動運動，再轉變為主動運動；③肢體痙攣采用抑制手法降低肌張力；④改善手指精細功能的作業；⑤患者肢體的主動性、協調性運動；⑥日常生活能力和手的功能協調性訓練等。以上治療每天1次，每次訓練2h，每周5d，連續6周，共60h。

1.2.2 CIMT治療

①患者的前臂穿戴1個固定前臂和手的夾板，每天清醒時固定時間不少于90%。②整形訓練：讓患者任務難度剛剛超過付出最大的努力才能達到的目標。CIMT治療6h/d，5次/周，連續2周，共60h。

1.2.3 mCIMT治療

在上述CIMT治療的基礎上，每天訓練選取2～3次塑形動作。每月在治療環境中強化訓練1h，每周3次，其他時間在日常生活活動中進行訓練，練習時間不少于每日2h，連續10周。

1.3 康復評定

1.3.1 上肢功能評價

采用簡式Fugl-Meyer運動功能評價量表（FMA）進行評定。此量表評定患者上肢反射活動、屈肌伸肌的協調運動、分離運動、腕功能、手功能、協調運動與速度運動功能6部分，得分為0～2分。完全無功能為0分，部分改善為1分，能引起反射或改善為2分，上肢33項，共66分。功能越好，得分越高。

1.3.2 簡易上肢功能檢查量表（STEF）

包括手指的各種動作來完成全套檢查。檢測分10項活動，記錄從動作開始到結束的時間，根據完成動作的時間長短來評分。此評價表側重于上肢的動作速度。

表1 3組患者一般情況及病情比較

1.3.3 日常生活活動評定

用Barthel指數（BI），根據是否需要和幫助程度的多少將BI分為15分、10分、5分、0分共4個等級，滿分為100分。總分＜20分者生活完全需要幫助，總分20～40分者生活需要較多幫助，總分41～60分者生活需要幫助，總分＞60分者提示被檢查者生活基本可以自理。BI＞40分者康復治療的效益最大。

1.4 統計學方法

全部數據均使用SPSS13.0軟件進行分析，方法采用重復測量數據的方差分析，如果球形檢驗沒有統計學意義則兩兩比較采用單因素方差分析；如果球形檢驗有統計學意義，則采用多元方差分析進行兩兩比較，兩兩比較的方法采用SNK法，設P＜0.05為差異有統計學意義（兩兩比較時將P值調整為0.016）。

2 結 果

2.1 3組患者治療后一般狀況比較

除CIMT組患者中1例出現暫時頭暈，經休息后緩解，其他患者無不適。均按治療方案完成。

2.2 3組患者3項評分的兩兩比較

在治療前3組患者3項評分無統計學意義；2周后，CIMT組達到治療高峰，與mCIMT組和Bobath組相比差異有統計學意義，而mCIMT組和Bobath組之間差異無統計學意義；6周后，Bobath組治療時間達到高峰期，Bobath組和CIMT組與mCIMT組之間差異無統計學意義，并且CIMT組評分在繼續上升，Bobath組和CIMT組之間差異無統計學意義；到10周結束后，3組之間的兩兩比較，FMA和STEF評分，mCIMT組和CIMT組之間差異無統計學意義，但這2組與Bobath組之間差異有統計學意義，CIMT組的評分仍然繼續上升，3組之間BI的比較差異有統計學意義，以mCIMT組效果最好。Bobath組的3項評分降低最為明顯，差異有統計學意義，見表2～表4。

表2 3組患者治療前后FMA的評分比較（分，±s）

表2 3組患者治療前后FMA的評分比較（分，±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 44.1±4.5 44.7±4.1 50.3±3.6 48.0±3.5 CIMT 45.3±5.0 53.6±5.1 56.1±3.8 59.6±4.0 mCIMT 43.7±3.6 52.5±5.3 61.3±3.2 60.0±3.3 F值 1.105 11.663 123.760 64.286 P值 0.381 0.000 0.000 0.000

表3 3組患者治療前后STEF的評分比較（分，±s）

表3 3組患者治療前后STEF的評分比較（分，±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 58.0±9.6 66.0±9.0 78.7±6.1 72.3±6.0 CIMT 63.2±8.7 78.8±4.7 86.3±5.6 88.6±5.0 mCIMT 61.5±8.0 72.4±8.1 78.9±7.2 89.6±4.6 F值 1.842 13.892 8.371 63.640 P值 0.167 0.000 0.001 0.000

表4 3組患者治療前后BI的評分比較（±s）

表4 3組患者治療前后BI的評分比較（±s）

分組 治療前 治療后2周 治療后6周 治療后10周Bobath 63.4±11.0 68.7±9.1 78.7±7.8 72.8±6.3 CIMT 63.1±10.2 77.3±9.5 85.6±6.5 85.6±7.4 mCIMT 67.3±10.1 71.7±9.6 79.2±9.1 91.7±3.5 F值 0.930 4.138 4.372 46.772 P值 0.400 0.020 0.016 0.000

3 討 論

20世紀中期出現的易化技術，雖然在腦卒中患者康復上取得了一定療效，但所發表文獻觀察患者數量太少，多缺少隨機對照研究，也很少采用盲法，從循證醫學角度來看科學性不夠。CIMT和mCIMT是通過限制患者健側肢體的運動，并集中對患側進行大量、重復的練習和日常生活相關的活動，逐漸增加難度以達到訓練的目標。克服患肢的“習得性廢用”[5]，改善患者的日常生活活動。

本研究結果顯示，在短短的2周治療時間內，CIIMT就顯示出其獨特的治療效果，與其他兩組的比較，FMA、STEF和BI的評分有統計學意義，到6周時，達到Bobath組的治療高峰，3組之間3項評分的兩兩比較，仍維持上述結果。CIMT對具有較高功能的患者，在治療2年后隨訪發現其功能沒有下降，而功能低下的患者在1年以后功能下降大約20%，2年后下降更多。這些發現提示患者保持療效時，短期的重新學習有可能是非常重要的。到等10周結束時，mCIMT顯示出優越性，3項評分，與Bobath組相比都具有統計學意義，3組之間BI兩兩比較，mCIMT的改善最為明顯，與其他兩組 的比較與統計學意義。

如能將上述3種療法科學的、有機的結合在一起，充分發揮各自的優勢，是我們今后要研究的課題。

[1]Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,et al.The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke.What's the evidence?[J].Clin Rehabil,2004,18(8):833-862.

[2]Van der lee JH.Constraint-induced movement therapy:one thoughts about theories and evidence[J].J Rehabil Med,2003,41(Suppl):41-45.

[3]Suputtitada A,Suwanwela NC,Tumvitee S.Effectiveness of constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients[J].J Med Assoc Thai,2004,87(12):1482-1490.

[4]Taub E,Uswatte G,Pidikiti R.Constraint-induced movement theropy:a new familly of techniques with broad application to physical rehabilitation-a clinical review[J].J Rehabil Res Dev,1999,36(3):237-251.

[5]Sundland A,Tuke A.Neuroplasticity,learning and recovery after stroke:a critical evaluation of constraint-induced therapy[J].Neuropsychol.Rehabi,2005,15(1):81-96.