肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究

劉明宗

（辰溪縣人民醫院外一科，湖南 懷化 419500）

肝硬化患者由于門靜脈高壓和肝臟功能出現異常，極易引發術中大出血，因此在進行腹腔鏡膽囊切除術時的風險明顯高于無肝硬化患者，但隨著科技的發展，腹腔鏡膽囊切除術已經能夠充分利用微創優勢，盡量減少對機體的損害，進而保證肝臟的正常功能[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

辰溪縣人民醫院在2003年1月至2010年5月間共收治254例行腹腔鏡膽囊切除術肝硬化患者，其中138例行四孔法，116例行三孔法。所有患者均有乙型肝炎病史，59例有長期大量飲酒史，經臨床診斷，均為膽囊結石合并肝硬化，其中74例合并門靜脈高壓，所有患者均無消化道出血史，168例術前肝功能Child A級，86例Child B級?；颊吣行?91例，女性63例，年齡32～68歲，平均年齡49.6歲。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

不對Child A級患者做特殊處理，給予B級患者進行常規護肝、白蛋白及利尿劑、清潔腸道、補充糖類及維生素、靜點抗生素等處理。對肝功能異?；颊呦冗M行保守治療然后擇機進行手術[2]。

1.2.2 觀察組

先進行全身麻醉，保證腹壓8～13mmHg，在臍右側或下方選取第一個穿刺孔，通過氣腹針穿刺手段先建立氣腹，然后再采用trocar進行穿刺，然后在右肋緣下方和劍突下偏右的地方選取3個孔，在腹腔鏡引導下進行穿刺，同時將肝圓韌帶避開。助手將膽囊體或底部拉起，操作者左手持無損傷寬頭抓鉗，由膽囊壺腹部沿膽囊管方向進行分離，將膽囊管解剖出來，并盡量向膽囊鉗夾處靠近，以盡量減少出血，再將膽囊剝離。如出現術中出血，先用小塊紗條對出血處理進行數分鐘壓迫，如止血不住，采用鈦夾，或用或吸收夾夾閉膽囊動脈近端和膽囊管。在詳細對各穿刺孔的出血情況進行檢查后方可退鏡，先退出trocar然后退出腹腔鏡，同時觀察各穿刺孔的出血情況，由劍突下孔送入引流管，從最右側孔將之拉出，然后接負壓球[3]。

1.2.3 對照組

先進行全身麻醉，保持氣腹壓力8～13mmHg，分別在臍上緣處、右側鎖骨中線肋緣下方20～30mm處、劍突下40～60mm處分別開10mm的穿刺口，先利用腹腔鏡對整個腹部情況進行詳細探查，然后按照常規的腹腔鏡膽囊切除術操作規程進行手術[4]。

1.3 統計方法

采用SPSS12.5軟件對所有數據進行分析處理，采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

兩種手術方法臨床效果及術后并發癥比較，見表1、表2。

表2 四孔法與三孔法術后并發癥對比

3 討 論

3.1 肝硬化患者由于肝臟功能及膽汁分泌異常、膽囊壁出現增厚進而影響收縮功能，造成膽汁的大量沉淀淤積，導致膽囊結石的發病率明顯高于非肝硬化患者，且容易反復發作，并進一步損害肝臟功能，傳統的開腹膽囊切除術的風險較高，隨著科技的進步，采用腹腔鏡進行膽囊切除越來越成熟[5]。

3.2 與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術由于具有創傷小，痛苦輕、恢復迅速及極大縮短住院時間等方面的優勢，越來越受到患者及醫師的認可。但在手術前應先對患者的肝功能進行準確分級，然后根據具體適應癥進行合理的治療安排，只有達到Child A級和B級的患者才能進行腹腔鏡膽囊切除術，而對于C級的患者必須在經過綜合治療，如對低度蛋白血癥進行糾正、對肝細胞的營養狀況進行改善，確?；颊叱渥愕男菹⒑退?，減少機體應激，同時加強營養、補充VK1等，全面提高患者的手術耐受度后方進行[6]。

3.3 腹腔鏡膽囊切除術分為四孔法和三孔法兩種，現已廣泛應用于膽囊結石、慢性膽囊炎及膽囊息肉等治療領域，兩種方法均操作簡便，隨著相關操作經驗和技巧的逐漸掌握，將能有效提升手術的臨床效果。相較于四孔法，三孔法具有更少的穿刺孔、更小的機體創傷和刺口疼痛反應，同時由于減少了器械設備及操作人員，因而大大降低了相關成本。但該種方法要求較長的手術和麻醉時間，同時也增加了CO2的吸收量，進而增加了術后并發癥的發生概率，因此比四孔法具有更大的操作難度。通過表1中的數據可以看出，四孔法在平均術中出血量、手術時間、術后進食時間、術后離床時間及住院時間方面明顯優于三孔法，兩者相應比較分別為47mL、36min、7h、10h、4d對68mL、47min、10h、14h、6d，存在顯著差異。通過表2中數據可以看出，四孔法的并發癥更少，術中出血、中轉開腹、漏膽及膽管損傷比例對比分別為1.45%、2.17%、0、0.72%對3.45%、4.31%、0.86%、1.72%，差異性顯著。因此，四孔法相對更有優勢，尤其對于初學者來說，建議盡量采用四孔法。另外，需說明的是在手術過程中進行中轉開腹，并不意味著手術水平低下或失敗，而恰恰說明醫師能夠良好把握手術尺度，體現了對生命和健康的尊重。

表1 四孔法與三孔法臨床效果對比

4 結 論

與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有創口小、痛苦輕、康復快、并發癥少、操作簡便快捷等方面的優點，完全可以在肝硬化患者的臨床治療上廣泛應用，綜合分析，四孔法相較于三孔法更有優勢。

[1]徐明高,腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化63例[J].亞太傳統醫藥,2009,5(8):143-144.

[2]姜朝暉,方曉明,方旭東,等.肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].中國內鏡雜志,2008,14(2):216-220.

[3]邱耿鋒.腹腔鏡膽囊切除術1450例臨床分析[J].中國實用醫藥,2010,5(3):39-40.

[4]吳東進.肝硬化合并膽囊結石的臨床研究[J].中國醫藥指南,2009,7(24):72-73.

[5]朱燕,程小飛.肝硬化與膽囊結石的關系[J].中化現代臨床醫學雜志,2008,6(10):920.

[6]王忠利.腹腔鏡膽囊切除術72例臨床觀察[J].中外醫療,2009,28(34):79.