肝切除術在治療45例肝內膽管結石患者中的應用分析

胡蜀丹

（遼寧省丹東市第一醫院肝膽普外科，遼寧 丹東 118000）

肝內膽管結石在臨床上比較常見和多發，發病率在臺灣地區高達20%[1]，急性膽管炎發作和術后結石復發、殘留對預后和治療效果均有較大的影響。但因肝內膽管解剖復雜及病理改變嚴重，外科治療存在一定難度，肝切除是有效的治療肝內膽管結石的方法[2]，選擇丹東市第一醫院2006年1月至2007年10月收治的肝內膽管結石患者90例，其中肝切除術45例，就臨床結果與其他術式進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者90例，男51例，女39例；年齡20～74歲，平均46歲。鞏膜黃染、上腹疼痛伴或不伴發熱畏寒55例，無癥狀結石影像學檢查發現者10例，胸背部脹痛23例，經前次手術確診未治療者2例；有膽道手術史者27例，其中17例1次手術，10例為2～5次手術，包括4例曾行Roux-en-X膽管空腸吻合術，3例曾行膽管探查取石術和（或）膽囊切除術，3例曾在其他醫院行肝Ⅱ、Ⅲ段切除術。距此次入院，末次手術時間為3個月～10年，平均2.7年。

1.2 合并癥及結石分布

在術前對患者行CT、B超、ERCP、MRCP、T管造影或PTC檢測，其中多項或任一項均可對結石部位進行確定：肝內膽管結石左肝為40例，右肝為22例，雙側為12例，合并尾狀葉膽管結石7例，雙側肝內膽管狹窄3例，左右肝管匯合部狹窄5例，右肝管及肝管分支狹窄1例。4例合并肝內膽管癌，69例合并肝外膽管結石。

1.3 手術方法

本組患者中有45例因病情危重或術中判斷結石已“取凈”而僅行T管引流術和膽總管切開取石術，45例行肝切除、T管引流術、膽總管探查取石，其中Ⅱ、Ⅲ段肝切除20例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝切除7例，Ⅴ段肝切除1例，Ⅵ段肝切除2例，Ⅶ段肝切除5例，雙側多區段切除5例，3例行肝實質附加切開取石術，2例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.4 療效評價

對患者進行平均2.5年的隨訪，患者在手術1年后再次復查CT和B超，并與術后的造影結果做比較，T管造影或術后膽管鏡檢查T管造影顯示無結石，癥狀在1年內無明顯變化，且CT、B超檢查無結石的患者再次有肝內膽管結石出現為復發，否則為結石殘留。

表1 90例肝內膽管結石患者不同手術方式的并發癥分析

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件，數據分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥

膽總管切開取石組與肝切除組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 臨床療效

對本組患者行平均2.5年的隨訪，結石復發率、術后殘石率明顯要低于無肝切除實施組，有統計學差異（P＜0.05），療效比較見表2。

表2 本組患者采用不同術式療效比較

3 討 論

肝內膽管結石常合并膽管狹窄，沿肝內病變膽管樹分布，膽道感染易反復發生，可出現纖維化萎縮性肝實質，誘發膽管癌或形成膽汁性肝梗化。單純的T管引流術和膽總管切開取石術均不能根本治療，術后復發率和殘石率使再手術現象提高，公認的治療方法為通過肝段和肝葉切除，達到治療肝內膽管結石的目的[3,4]。

因肝切除創傷較大，屬破壞性較強的手術，故應對臨床適應證進行嚴格掌握。肝葉和肝段在長期肝內結石累及的肝段明顯萎縮。當證實或懷疑合并肝膽管癌、區域性膿腫或肝內囊腫、肝段膽管狹窄時，不宜再次手術，故肝切除手術具有非常重要的意義。本次研究依據以上幾點總結，其結果與文獻報道一致。綜上所述，肝內膽管結石采用肝葉/肝段切除治療應依據患者情況的不同來選擇不同的術式，圍手術期采用纖維膽道鏡取石，術后應用抗生素類藥物預防感染。

[1]Su CH,Lui WY,Peng FK.Relative prevalence of gallstone diseases in Taiwan, a nationwide cooperative study[J].Dig Dis Sci,1992,37(5):764-768.

[2]張清泉,王興國,劉競芳,等.肝尾葉膽管結石診斷與治療的臨床總結[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(5):295-296.

[3]梁力建,李紹強.關于膽腸吻合一些問題的思考[J].中國實用外科雜志,2004,24(1):41-42.

[4]黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀和對策[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):515-516.