外固定支架結合克氏針治療

董竹林

（天津市泰達醫院骨科，天津 300457）

橈骨遠端骨折是上肢常見骨折，其中不穩定骨折發生率較高[1]。傳統的手法復位，石膏、小夾板固定治療橈骨遠端不穩定骨折很難做骨折段固定穩定而易發生骨折端再移位，從而導致畸形愈合，引起腕關節功能障礙及其他嚴重并發癥；而基于AO技術的切開復位內固定，常因粉碎性骨折、骨缺損及遠端骨質疏松無法達到堅強內固定效果，且切開復位會大范圍破壞骨折端周圍血管網，并損傷骨膜及周圍組織不符合目前的BO原則[2,3]。天津市泰達醫院骨科自2002年至2009年采用外固定支架結合克氏針固定治療橈骨遠端不穩定骨折患者24例，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部49例均來自天津市泰達醫院1998年至2009年因橈骨遠端不穩定骨折住院治療的患者。其中1998年5月至2002年3月采用切開復位內固定治療的26例患者為對照組；2002年4月至2009年12月采用外固定支架結合克氏針治療的24例患者為治療組。對照組男17例，女13例，年齡15～76歲，平均（43.75±11.44）歲，左臂12例，右側14例。骨折按AO/ASIF分類：C1型11例，C2型7例，43C型8例。閉合骨折19例，開放骨折7例。治療組男13例，女11例，年齡17～66歲，平均（41.92±10.45）歲，左側12例，右側12例。骨折按AO/ASIF分類：C1型9例，C2型8例，43C型7例。閉合骨折17例，開放骨折7例。兩組性別、年齡、骨折類型等方面無顯著性差異，有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

治療組：采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取側臥位或仰臥位。常規消毒鋪巾后，充氣止血帶止血。開放性骨折先徹底清創。在C型臂X線機透視下牽引患肢并閉合手法復位，使橈骨掌傾角、尺偏角及軸向長度初步恢復。于第二掌骨橈背側避開伸指肌腱做長0.5～1cm小切口2個，與掌骨干約成40°，鉆孔后擰入2枚固定針，約距第二掌骨基底部1cm、3cm。于橈骨背側骨折端近側避開神經肌腱做2個1cm切口，鈍性分離至骨膜，擰入2枚固定針。再次C形臂X線機透視下確認尺偏角及掌傾角滿意，并盡可能最大限度地恢復橈骨長度。安裝可調式外固定支架，根據骨折整體復位要求調整支架力量和方向，滿意后旋緊螺母。如有碎骨塊無法通過手法牽引復位或安裝外固定架后復位不滿意者，可于透視下用克氏針調整骨折片位置，盡量使其得到矯正。如發現安裝外固定架后骨折塊復位不夠穩定，可用克氏針經皮固定。對照組：采用“T”形鋼板內固定手術治療。

1.2.2 術后處理

術后抬高患肢，常規給予抗炎、止血、補液、換藥治療。如老年患者為預防血栓形成，可于術后第2天起給予低分子肝素鈣抗凝治療。術后1d開始行掌指關節、指間關節和肩肘關節功能鍛煉。術后3周將術中尺偏屈腕位固定者改為中立位固定。術后第6～8周拍患肢正側位片，并根據骨折愈合狀況拆除克氏針及外固定支架并行腕關節功能鍛煉。

1.3 觀察項目

術中記錄手術時間、術中出血。術后記錄傷口愈合時間、骨折愈合時間以及并發癥種類。

1.4 療效評估

采用Dienst腕關節功能評估標準進行評定[4]分為優、良、中、差。骨折愈合情況根據X線片來評估。

1.5 術后隨訪

采用門診定期隨訪，全部患者均獲得隨訪，術后第3周、第6周、8周、12周、6～12每月復查雙前臂正側位X線片評估骨折愈合情況，并通過與健側對比判斷患肢有無短縮、成角、旋轉畸形。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，符合正態分布計量資料采用獨立樣本t檢驗，率的比較行卡方檢驗或四個表的Fisher精確概率法，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者術前、術后一般情況比較，四項指標均有顯著性差異，治療組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 術中、術后情況比較

2.2 兩組術后腕關節功能及骨折愈合率比較

對照組17例（65.4%）腕關節功能恢復達到優良，治療組20（83.3%）例腕關節功能恢復達到優良，兩組之間有顯著性差異（P＜0.05），見表2。對照組經隨訪有1例患者（3.8%）骨折未愈，后經再次手術治療痊愈。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

對照組經隨訪有1例患者（3.8%）骨折未愈，后經再次手術治療痊愈。治療組1例（3.8%）患者愈合后有較明顯旋轉畸形，但未影響關節功能。對照組有9例（34.6%）患者術后有不同程度腕關節功能障礙，治療組4例（16.7%）患者有腕關節功能障礙，但程度均較輕。兩組患者腕關節功能障礙發生率對照組高于治療組，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。對照組有14例（53.8%）患者術后出現不同程度創傷性關節炎，治療組5例（20.8%）出現創傷性關節炎。兩組患者創傷性關節炎發生率對照組高于治療組，兩組間有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

3 討 論

距橈骨遠端關節面3cm內的骨折為橈骨遠端骨折。橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折，發生率約為全身骨折的17%，兒童及中老年高發。其中復雜不穩定的關節內粉碎性骨折占了較大比例。不穩定骨折的特點為[5]：①橈骨遠端骨皮質粉碎，腕關節面移位＞2mm；②掌傾角向背側傾斜超過20°～25°；③橈骨短縮＞5mm；④復位后不穩定，易發生再移位。傳統的手法復位石膏外固定和基于AO理念的切開復位內固定對橈骨遠端不穩定骨折療效均欠佳[6]。對于伴有腕關節損傷破壞的橈骨遠端骨折，治療的總體原則是滿足橈骨解剖復位、盡量恢復橈骨長度、正常的尺偏角和掌傾角及關節面的完整性，以最大限度的減少創傷性關節炎的發生。以往的臨床研究[7]發現解剖復位的程度可直接影響關節功能的恢復，關節面復位后移位＜1mm，創傷性骨關節炎發生率為11%，如≥1mm則可達91%；復位后橈骨短縮、橈骨關節面背側成角畸形、掌傾角異常均會損害腕關節功能。手法復位石膏外固定對無關節面損傷的簡單橈骨骨折療效尚可，但無法有效解決橈骨遠端不穩定骨折的短縮畸形及恢復關節面的完整性。切開復位鋼板內固定有時因粉碎性骨折無足夠完整骨質放置螺釘，故無法完成堅固內固定導致術后骨折端移位；同時切開復位時對骨折端周圍血管網及組織損傷較大不符合BO原則；鋼板等內固定材料還可摩擦肌腱引起肌腱損傷。

表2 兩組術后腕關節功能比較

表3 兩組患者術后并發癥比較（n，%）

外固定支架的設計原理是通過多方位的調節功能，對肌腱、韌帶產生立體牽拉效應，從而使腕關節附近各種組織結構恢復原有的形態，并可隨著骨折愈合進程，逐漸拆除支架組件以加大腕關節功能鍛煉時的活動范圍。外固定支架的主要優點為：①符合BO原則，無需破壞骨折端周圍血管網、剝離骨膜、損傷軟組織即可達到治療目的；②固定堅實可靠；③外固定支架的螺釘不影響術后肌腱運動并手指、指間關節術后數日即可進行功能鍛煉；④由于擰入的螺釘在骨折段兩端，故對于粉碎性骨折得處理有一定的優勢；⑤術后可根據X線所示骨折復位情況隨時調整支架方位及長度，骨折斷端可隨之加壓或撐開，更利于骨折端愈合；⑥外固定支架可于門診輕松拆除，避免了傳統內固定手術需二次手術拆除鋼板、螺釘，減輕了患者痛苦；⑦外固定支架簡單易學，療效可靠，便于基層推廣。盡管外固定支架有諸多優點，但也有不足之處，如其對掌背側骨片的分離移位無法有效糾正，且無法復位無韌帶、肌腱等軟組織附著的骨塊，無法有效恢復關節面的骨折塌陷。采用克氏針撬撥并固定外固定支架無法有效復位固定的骨塊，可有效達到骨折塊內固定的穩定和關節內精確復位，從而彌補外固定支架治療的不足。

從我們的臨床總結來看，外固定支架結合克氏針治療橈骨遠端不穩定骨折可有效縮短手術時間，減少術中出血，減少傷口愈合時間及骨折愈合時間；術后腕關節功能優良率為83.3%，較傳統切開復位內固定為高；術后創傷性關節炎及腕關節功能障礙發生率較傳統切開復位內固定為低，應在臨床工作中推廣。

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