ICU呼吸機相關性肺炎發病原因分析及預防措施

紀芬芝

（河南省商丘市第一人民醫院ICU，河南 商丘 476100）

機械通氣是搶救和治療各種原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，尤其重癥監護病房（ICU）更是最常用的搶救治療方法之一。而呼吸機相關性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）是機械通氣（MV）過程中常見的并發癥之一，其發生率為9%～70%[1]。2009年7月至2010年8月我們對70例行機械通氣的患者進行分析，對引起VAP的原因進行分析，并采取相應的有針對性的預防措施。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月至2010年8月接受機械通氣治療的患者70例，其中男40例，女30例；年齡17～80歲；根據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]診斷為VAP 26例，占37.1%。原發基礎疾病中慢性阻塞性肺疾病10例，腦血管疾病4例，腦部創傷2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，肺栓塞1例，肺癌2例，心肺復蘇術后3例，惡性腫瘤1例，其他疾病1例。

1.2 診斷標準

機械通氣48小時以上，具備以下2項以上表現，即可診斷為VAP。①發熱，體溫≥38℃，或較基礎體溫升高1℃。②外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。③膿性呼吸道分泌物涂片見白細胞＞25個/LP，鱗狀上皮細胞＜10個/LP，培養出潛在的呼吸道病原菌。④胸片示肺部出現新的或進展性浸潤病灶。

1.3 細菌培養及鑒定方法

采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無菌容器內，送細菌培養。連續2次培養出的優勢菌株被確定為病原菌，采用自動微生物鑒定系統進行細菌鑒定。

2 結 果

2.1 VAP的發生率與機械通氣時間

70例機械通氣患者中有26例發生VAP，占37.1%。26例VAP患者平均機械通氣時間為（6.01±1.95）d，未發生VAP的患者平均機械通氣時間為（3.11±1.07）d，二者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 病原菌種類及構成

共檢出病原菌106株，其中革蘭陰性菌70株，占66.1%；革蘭陽性菌29株，占27.4%；真菌7株，占6.6%。菌株分布見表1。

3 討 論

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指經插管或者氣管切開呼吸機輔助呼吸的患者上機后＞48h內所發生的肺炎，是危重患者有創呼吸機輔助呼吸治療中的主要并發癥之一，也是醫院獲得性肺炎最常見的因素。國外有人報道[3]發病率約在22.8%，而病死率在27%，接受機械通氣的患者危險因素增加3～10倍[4]。機械通氣的患者一旦發生VAP，病死率明顯升高，住院時間明顯延長，住院費用明顯增加。呼吸機相關性肺炎應采取相應的處理及正確的預防來防止或減少VAP的發病率。

表1 病原菌菌株分布情況

呼吸機相關性肺炎產生原因很多，這與ICU患者自身的情況有關，大多數患者病情危重、抵抗力低下，而氣管插管破壞了氣道防御屏障。使氣道定植細菌增加。口腔分泌物及胃內容物返流入氣管。吸痰對氣道反復刺激及對上皮的損傷等因素易致VAP出現：呼吸機、濕化瓶等消毒不徹底都易導致病原菌的生長：另外長時間機械通氣，有可能增加呼吸機相關性肺損傷，使肺部易受致病菌的感染，進一步加重肺部損傷。Georage[5]報道，每天VAP的發生率與機械通氣時間之比為20.5∶1000。因此，為減少VAP的發生率，要注意以下防治措施：①手術前后嚴格遵守無菌操作，尤其呼吸機接頭、管道及濕化用的蒸餾水及濕化瓶每天更要消毒更換，室內空氣紫外線消毒，2次/天，每次1h。②抗生素的使用要合理。而預防性應用抗生素僅僅延遲了院內感染的發生時間，卻使耐藥菌株所致的二重感染率上升。因此，臨床上應盡量避免濫用抗生素。若臨床上有肺部出現音或原有音增多等體征時，應盡早行下呼吸道分泌物細菌培養，以便早期診斷并根據藥敏選擇強有力的抗生素。③病原菌：VAP病原菌的來源主要來自患者的自身菌群，有報道G-桿菌占80%，G+球菌占20%，以銅綠假單胞菌，不動桿菌和金黃色葡萄球菌最常見[6]。對VAP患者通過支氣管鏡經保護性毛刷采集下呼吸道標本，結果顯示銅綠假單胞菌占首位，真菌在VAP中占有一定比例[7]。因此，要做好胃黏膜的保護以減少胃內定植菌群，并要重視細菌培養和藥敏情況的鑒定，并根據藥敏結果正確使用抗生素。④人工氣道的管理：人工氣道的管理應嚴格無菌操作，呼吸機濕化罐、霧化器氣體溫度保持在32～35℃，保持適當的氣囊內壓，每1～2小時檢查1次小氣囊膨脹度，必要時補充1～2mL氣體。

[1]Bauer TI,Ferrer RA,San J,et a1.Ventilatorassociated pneumonia:incidence,risk factors,andmicrobiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279.

[2]余蘭,程向群,石玉玲.老年患者呼吸機相關性肺炎的危險因素與防治對策[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(10):1115-1116.

[3]Sadar N,Dezfulian C,Collard HR,et a1.Clinial and economic consequences of ventilator-asseciated pneumonia;a systematic review[J].Crit Care Med,2005,33(10):2184-2198.

[4]Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[5]Georage DL,Fak PS,Wunderink RG,et a1.Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopie sampling[J].Am Respir Crit Care Med,1998,158(6):1839.

[6]何惠英,李青.探討呼吸機相關性肺炎的高危因素[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1l10.

[7]陳薅,陳維進.機械通氣相關肺炎危險性分析[J].中華醫院感染學雜志,2000,10(2):84-85.