腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮肌瘤對比分析

方玉平

（湖南省婁底市婦幼保健院，湖南 婁底 417000）

子宮肌瘤（uterine myoma）是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見[1]。婁底市婦幼保健院于2009年1月至2010年12月手術治療子宮肌瘤136例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、留置導尿管時間、術后住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、留置導尿管時間、術后住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血（mL） 肛門排氣（h） 留置導尿（h） 術后住院（d）腹腔鏡組 70 70.5±18.7 36.2±24.1 20.7±7.1 6.8±3.3 4.8±0.5開腹手術組 66 71.4±24.3 109.8±65.3 41.2±14.7 21.3±3.1 8.6±3.6 t 0.243 8.816 10.448 26.373 8.744 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月收治的136例子宮肌瘤患者，子宮小于孕12周大小，肌瘤為單發或多發，數目為1～5個、直徑為2～9cm，為漿膜下或肌壁間肌瘤，全部病例術前經B超診斷、術后病理證實為非妊娠期的子宮肌瘤。136例子宮肌瘤患者隨機分為兩組，腹腔鏡手術組（70例）年齡25～51歲，平均（41.8±7.7）歲，腫瘤直徑2.0～8.3cm，月經期異常52例；開腹手術組（66例）年齡26～50歲，平均（42.5±8.9）歲，腫瘤直徑2.1～9.0cm，月經期異常44例。兩組患者的年齡、腫瘤大小、臨床癥狀等經統計學處理，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腹腔鏡手術組[2]：患者取膀胱截石、頭低臀高位，陰道置舉宮器（無性生活者除外），術前導尿，在臍孔處作一長約10mm切口，氣腹針穿刺入腹，腹內壓12～15mmHg，選取直徑為10mm的腹腔鏡進腹探查腹盆腔情況，明確診斷后，在左中腹左右下腹部作第2、3、4操作孔，直徑分別為10mm、5mm、5mm，在子宮肌瘤最突出處，單極電鉤縱行切開子宮肌層與肌瘤直徑等長，達子宮肌瘤包膜層，抓鉗鉗住肌瘤，在肌瘤和子宮肌層之間用撥棒進行分離，剔除肌瘤，雙極電凝止血或可吸收腸線雙層縫合。將肌瘤粉碎成條狀取出[3]。腹腔穿刺孔10mm者可吸收線皮內縫合或絲線縫合1針，術后3～4d拆線，腹腔穿刺孔5mm者夾持5min即可。

開腹手術組：常規開腹進入腹腔，在肌瘤突出處切開肌層，剔除肌瘤縫合后逐層關腹。術后留置導尿管24h。

術后兩組均常規預防性應用廣譜抗生素2～3d，早期下床活動，禁房事2個月。同時觀察兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、留置導尿管時間、術后鎮痛用藥率、術后住院時間、術后熱病率（術后24h以后連續2次相隔4h，體溫超過38℃，但無感染證據者）以及手術并發癥等。

1.3 統計學處理方法

采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，Pα=0.05。

2 結 果

兩組（136例）手術全部成功，術后病理學檢查均證實為子宮平滑肌瘤。腹腔鏡手術組手術時間（70.5±18.7）min、術中出血量（36.2±24.1）mL、肛門排氣時間（20.7±7.1）h、留置導尿管時間（6.8±3.3）h、術后住院時間（4.8±0.5）d，經統計學處理，腹腔鏡手術組手術時間與開腹手術組相同（P＞0.05），術中出血量、肛門排氣時間、留置導尿管時間、術后住院時間均明顯小于開腹手術組（P＜0.01），見表1。腹腔鏡手術組術后鎮痛用藥率4.3%（3/70），術后熱病率8.6%（6/70），經統計學處理，明顯小于開腹手術組（P＜0.01），見表2。

腹腔鏡手術組術后無切口感染，僅發生尿潴留1例，對癥處理后恢復正常。開腹手術組術后切口感染5例，經換藥處理后全部Ⅱ/乙級愈合；尿潴留2例，對癥處理后恢復正常。術后1個月、3個月門診復查，所有病例均恢復良好，復查婦科檢查及B超檢查均未發現異常。

表2 兩組術后鎮痛用藥率、術后熱病率比較 [例（%）]

3 討 論

子宮肌瘤的治療方法分為手術治療及非手術治療。應用促性腺激素釋放激動劑（GnRH-a）和抗孕激素制劑米非司酮（Ru486）僅可暫時緩解肌瘤癥狀，縮小肌瘤體積，而對肌瘤細胞的實際數目沒有影響，故停藥后幾乎100%肌瘤又重新長大，癥狀復發[4]，且用藥6個月以上可產生圍絕經期綜合征、骨質疏松等不良反應[1]。目前手術是有癥狀肌瘤患者的最佳治療方法。手術治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術和肌瘤切除術（myomectomy）。子宮肌瘤切除術，亦稱之子宮肌瘤挖除術或子宮肌瘤剔除術，是治療子宮肌瘤的保守性手術。與子宮切除術比較，其優點有：①保留生育功能，對尚未生育者該術式是唯一的選擇。當不孕或重復流產為指征而進行肌瘤挖除術時術前必須先排除其他引起不孕的原因，確定導致不孕患者不利生殖后果的可能性；因不孕行肌瘤挖除的術后妊娠率為40%。②有利于維持卵巢-子宮的內分泌功能，有效避免了因子宮切除所引起的卵巢功能早衰及早衰相關的并發癥，從而避免更年期癥狀、動脈粥樣硬化或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病提早來臨。③有效避免了因子宮切除時切斷了子宮的各組韌帶，破壞了盆底的完整性，而可能引起的陰道脫垂。④子宮肌瘤切除后對陰道無任何影響，術后不影響性生活。但由于肌瘤屬于單細胞起源，術中可能難以完全挖除干凈，術后肌瘤可能復發，特別是多發性肌瘤。

隨著患者對生活質量要求的提高，保守的子宮微創手術越來越多，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術已在臨床廣泛開展。筆者體會到腹腔鏡子宮肌瘤切除術成功的關鍵在于：①術前診斷的正確性，除了仔細的婦科雙合診檢查、肛查外，配合陰道超聲、腹部超聲檢查，以明確肌瘤大小、位置、數目及與子宮正常組織的分界等。②手術醫師具有良好的開腹手術經驗及一定的腹腔鏡器械操作訓練，特別是鏡下縫合技巧，這樣才能保證腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的成功進行，減少或避免中轉開腹。③術中出血量及手術時間的影響因素，肌壁間肌瘤及多發性肌瘤術時出血量及手術時間明顯多于漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。據我們的經驗，以下幾個方面來減少術時出血量及縮短手術時間：肌瘤剝出前合理應用宮縮劑；掌握熟練的操作技能，給予肌瘤盡快的剝出及縫合；合理使用雙極或單極電凝，在肌瘤剝出過程中給予止血，特別是剝離過程中肌瘤宮腔面的電凝止血。④肌瘤的剔出，肌層與肌瘤之間的解剖層次的正確分離是防止術中出血的關鍵之一。在切開肌壁后顯露肌瘤時，用肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾肌瘤，牽拉固定并左右旋轉，用撥棒沿假包膜鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剔出，必要時可先電凝再切斷。

本文采用腹腔鏡手術治療子宮肌瘤，并與開腹手術組比較，結果顯示腹腔鏡手術組術中出血量明顯減少，肛門排氣時間、留置導尿管時間、術后住院時間明顯縮短，術后鎮痛用藥率及術后熱病率均明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.01）；手術時間二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。表明采用腹腔鏡手術治療子宮肌瘤是一種安全、微創、痛苦小、并發癥發生率低、恢復快的手術方法，值得臨床推廣應用。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民教育出版社,2008:269-272.

[2] 楊軍欣,吳麗芬,姚南峰.腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮肌瘤113例臨床分析[J].吉林醫學,2007,28(9):1081-1083.

[3] 劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:科學技術文獻出版社,1999:141-143.

[4] Ronald T,Urkman MD.Management of the fibroid uterus[J].Currntpro blemsin Obstet Gynecol ane Fertil,1998,21(2):31.