后路短節段固定聯合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應用

吳明宇 周曙光 羅 敏

（湖南懷化市醫學高等專科學校附屬醫院暨懷化市第三人民醫院，湖南 懷化 418000）

胸腰段脊柱是人體脊柱中活動度較大的節段，又是胸椎和腰椎的移行部位，是臨床上骨折的多發部位，有文獻報道，30%～60%的脊柱骨折為胸腰段骨折[1]。對于胸腰段骨折需要盡早解除脊髓受壓及通過堅強內固定減少脊柱畸形至關重要，而跨傷椎四釘內固定術是臨床目前治療該病的主要方法，但是臨床實踐表明，這種固定方式往往導致患者術后傷椎高度未能良好恢復，后凸畸形糾正效果不佳[2]，近年來，隨著椎弓根螺釘內固定在骨科領域的應用，使骨折的手術療效發生了質的飛躍，且陸續有不少報道指出后路短節段固定聯合傷椎椎弓根螺釘內固定在胸腰段骨折的治療中發揮了重大的作用，效果良好[3]。懷化市第三人民醫院于2009年3月至2010年12月對43例胸腰段骨折患者采取后路短節段固定聯合傷椎置釘治療，取得了滿意的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

懷化市第三人民醫院收治的43例胸腰段脊柱骨折患者，男31例，女12例；年齡25～71歲，平均（45.8±11.6）歲；致傷原因：21例交通傷，15例重物壓傷，7例墜落傷；損傷節段：8例T11段，9例T12段，15例L1段，11例L2段；神經功能損傷程度按 Frankel分級： C級12例 ，D級26例，E級5例；術前所有患者均行CT及X線攝片檢查，了解患者骨折情況。

1.2 方法

患者采取氣管插管全麻方式，取俯臥位，胸部和髖部適當墊軟枕，腹部懸空，先行體外復位，然后再以傷椎為中心在胸腰段背部作一正中切口，將傷椎兩側椎板及關節突充分暴露，分別將傷椎及其相鄰上位和下位椎體椎弓根置入螺釘，傷椎的短尾椎弓根螺釘進釘時略偏尾側且朝上終板方向，上位椎體的長尾椎弓根螺釘進釘略偏頭側并向尾側傾斜，下位椎體的椎弓根螺釘進釘略偏尾側并向頭側傾斜，螺釘成功置入后，在 “C”形臂X線機的透視下，確認內固定位置準確無誤后行椎管內減壓。患者無神經癥狀，且椎管狹窄在＜1/3以下不減壓，對于骨折塊明顯壓迫硬膜囊者，則在硬膜囊前方將復位器械伸入將骨折塊推回椎體，在兩側安裝連接棒，用撐開器將上下位椎弓根螺釘撐開時將前、中柱用專用手柄進行復位，然后用撐開器將后柱撐開，將螺母擰緊固定，截斷釘尾，對于行椎板減壓的患者給予橫向連接裝置安裝，將切口用生理鹽水沖洗，行自體骨植骨融合，留置硅膠管引流。術后給予止痛2d，術后2～3d將硅膠管撤除，術后2周拆線。

1.3 效果評估

觀察本組患者術后椎體高度及后凸角度較術前改善程度。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析處理，數據以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組43例患者手術均較成功，無1例損傷神經、無腦脊液漏等現象發生，切口無感染，均A級愈合，共置入椎弓根螺釘268枚，手術時間48～75min平均（57.8±10.5）min，術中出血180～300mL，平均（248.6±25.3）mL，見表1。

表1 患者手術前后比較

由表1可知，本組患者術后椎體高度及后凸角度均較治療前顯著改善（P＜0.05），差異有統計學意義。

3 討 論

胸腰段骨折是臨床常見的一種骨折類型，對于該病采取何種手術治療，目前仍是臨床熱點問題之一。大部分研究者表明不穩定胸腰段骨折通常需要手術治療，而選擇長節段固定還是短節段固定目前也未達成統一認識，短節段固定手術過程簡單，可減少活動節段的損失，將患者局部運動功能最大限度的保留，但是有部分文獻報道結果顯示，其存在較大的內固定失敗率，9%～54%[4]。長節段固定可以使胸腰段局部穩定性加強，減少內固定失敗率，但是該手術方法可致較多的運動節段損失，下腰椎椎間盤退變機率增高。本組患者我們為了盡量保持患者活動節段的運動功能均采取后路短節段固定。對于傷椎有無必要置釘，臨床上也存在不同觀點，隨著國內外學者對胸腰段解剖學及生物力學等多方面研究的不斷深入，均認可在傷椎椎體置釘是有必要的。胸腰段骨折時，上終板破裂較常見，而下終板較少見到損傷，且傷椎的椎弓根往往都保持著其完整性或者僅是椎弓根與椎體后緣移行部位小范圍骨折，因此，復位傷椎的上位終板則成了手術治療時重點應該解決的問題。T11、T12和L1三個節段的椎體前后徑較大，椎弓根在矢狀面上位于椎體上中1/3處且在椎體側緣附近，較上位終板距離較近，因此，通過椎弓根置釘利于骨折復位，同時置釘可將前縱韌帶進行適當牽拉，對椎體前緣高度及生理彎曲的維持意義重大[5]。本組手術結果顯示，患者術后并發癥發生率較低，傷椎椎體高度可顯著改善，后凸畸形也獲得良好糾正。

通過本組手術，我們體會到，雖然后路短節段固定聯合傷椎置釘治療胸腰段骨折，能達到良好的臨床效果，但手術時應注意以下幾點：①在患者確診后應盡早手術，一般在傷后1周，若骨折時間過久，會由于血腫機化或其他各種原因導致復位效果不佳。②術前應認真仔細閱讀患者X線等影像學資料，尤其應注意觀察CT平掃片上傷椎椎弓根是否受到損傷，及損傷嚴重程度，根據椎弓根損傷程度選擇是否置釘或行傷椎單側置釘。③由于胸腰段脊柱的生理曲度不同，胸腰椎解剖結構存在差異，在行置釘時應把握進針角度及深度，盡量接近傷椎的上終板，以達到復位與維持的目的。④及時行自體骨或人工骨植骨融合：該手術雖然能使胸腰段骨折達到良好的復位及固定，但術后恢復過程中矯正度易丟失而再次出現后凸畸形，因此，行植骨融合能重建椎體的穩定性，降低后期矯正度丟失。

綜上所述，后路短節段固定聯合傷椎置釘治療胸腰段脊柱骨折雖然存在一定的內固定失敗現象，但手術創傷小，可達到良好的復位效果，有效糾正后凸畸形，值得臨床推廣使用。

[1] 林心如,趙玲秀,石繼川,等.經傷椎椎弓根螺釘復位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25(3):239-242.

[2] 田耘,周方,姬洪全,等.胸腰段骨折后路椎弓根固定節段長度選擇[J].中華創傷雜志2010,26(5):397-401.

[3] 袁強,田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

[4] 吳衛平,樓列名,史永振,等.經骨折椎椎弓根直接復位固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(9):838-842.

[5] 董雙海,田紀偉,王雷,后路短節段固定聯合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應用[J].中華醫學雜志,2009,89(11):740-743.