AF內固定系統在胸腰椎骨折中的應用價值

何森根

（臨湘市人民醫院，湖南 岳陽 414300）

胸腰椎骨折是一種骨科常見的嚴重創傷，主要是因在多種復合應力作用下，使軸向壓縮、旋轉導致脊柱平面失衡所致，特別在地震、煤礦等事故發生率明顯提高的背景下，胸腰椎骨折的發生有明顯增高趨勢。多年來，臨湘市人民醫院收治了不少胸腰椎骨折患者，其治療技術也不斷提高，特別是近年來采用AF內固定系統進行治療，其效果更為明顯，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究56例病例均為2008年6月至2010年9月在臨湘市人民醫院采用AF內固定系統治療的胸腰椎骨折患者，其中男32例，女24例，年齡20～68歲，平均35.6歲；損傷原因：地震20例，工傷18例，交通事故傷12例，墜落6例；骨折類型按Denis分型[1]，其中壓縮骨折26例，爆裂骨折24例，Chance骨折6例；損傷部位：T125例，T127例，T224例；就診時間4h～2d，平均10.5h。

1.2 方法

所有的患者在入院后均通過CT掃描，確定骨折部位和骨折程度；通過X線攝片測量椎體前后緣高度和Cllb's角。

手術方法：患者取俯臥位，胸部下和雙髖部墊軟墊，并將腹部適當懸空，采用全麻，做好傷椎體標記，以此標記為手術切口，分離皮膚和皮下組織，使椎板及上下關節突充分顯露，并確定好椎弓根進針點，通過骨錐在進針點鉆孔，并將定位克氏針置入，使胸椎和上腰椎與椎中心形成5°～10°夾角，下腰椎與椎中心形成10°～15°夾角。通過椎弓根定位器定位后，拔除克氏針，憑手感將椎弓探子選入椎體3cm，并旋入4枚螺釘，通過C型臂X線機透視顯示進針位置滿意后，安裝AF連接棒，將螺釘擰緊。根據患者實際情況適當撐開連接桿，復位和螺釘均比較良好的患者，再安裝二棒間的橫桿，進行固定。復位不佳的患者，可進行椎管減壓、神經探查等，恢復解剖結構。如進行以上處理固定復位后仍不穩定者，可進行小關節間植骨融合，穩定型的患者不植骨。所有的患者術后放置引流管，一般1～2d，并給予抗生素抗感染。

1.3 觀察指標

術后通過通過X線攝片測量椎體前后緣高度和Cllb角，并與手術前比較，通過Frankel評定手術后患者的神經功能與術前的差異，對所有的患者進行1～2年的隨訪，記錄其并發癥情況。

1.4 統計數據處理

本組數據應用SPSS12.0統計軟件進行處理，通過t和χ2檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 手術前后神經功能改善比較。經過手術治療后，所有的患者神經功能均有明顯的改善，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 治療前后椎體前后緣高度和Cllb角改善比較。治療后前后椎體前后緣高度和Cllb角均得到明顯改善，與與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后椎體前后緣高度和Cllb's角改善比較

2.3 并發癥

所有的患者均得到隨訪，隨訪時間為1～2年，其中有1例斷釘，及時將斷定取出，重新進行復位固定；2例發生感染，給予相應抗生素后，感染逐步改善至消失。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折的原因

對于胸腰椎骨折有多種類型，不同類型的骨折原因也有一定的差異，治療時應加以區分[2]。對于壓縮性骨折，多因外力沿著X軸旋轉的力量，使脊柱向前屈曲所致。由于該骨折類型對后方結構影響小，因此對中柱不造成影響，脊柱仍能保持其穩定性。爆破型骨折是前、中、后三柱同時損傷的結果，多由來自Y軸的暴力軸向壓縮所致，當軸向載荷作用于脊柱，并不斷增加，以致最后載荷超過其抵抗壓縮的能力時，則發生機械性破壞，椎骨呈放射狀地爆裂，以致造成垂直高度的降低和軸徑的增加。Chaece骨折是椎體水平撕裂性損傷，以往的研究認為是來自X軸旋轉的暴力導致脊柱過伸而產生損傷，隨著研究的不斷深入，目前有研究認為脊柱屈曲的后果，而屈曲軸則應在前縱韌帶的前方，因此認為是脊柱受來自Y軸軸向牽拉的結果，同時還有沿著X軸旋轉力量的參與。

3.2 胸腰椎骨折的治療

對于胸腰椎骨折的治療，臨床主要有非手術治療和手術治療，其中的非手術治療主要包括臥床休息、利用仰臥的體位復位、支架固定等，此種治療方式時間比較久，患者必須長時間經受病痛，而且此種非手術治療一般只適合脊髓神經未受損傷、力學上基本屬于穩定性骨折的患者，因此臨床應用有一定的局限。隨著外科手術技術和設備的不斷提高，加上輔助檢查工具的豐富，手術治療日益凸顯出其特點，且治療效果也不斷被證實，而內固定術更被臨床所推廣。

3.3 AF內固定治療胸腰椎骨折的優點

雖然內固定方法有多種，但其目的均一致，即最大限度地增加神經恢復的可能。措施包括：保護神經組織免受異常活動；減少畸形；恢復相應的三維空間結構；恢復相應的生物力學狀態；對骨折節段進行力學支持，直到骨折愈合；盡量減少融合長度（尤其在腰椎）；防止矯正的后期丟失[3]。AF內固定系統為短節段后路椎弓根釘棒系列之一，它摒棄了DICK萬向關節復雜結構，盡管如此，此種固定術仍能夠保持三維空間內多重矯正力的靈活性與維持解剖復位所需的堅固性，而且還具有強大的軸向撐開力[4]。術中通過調整系統中的螺釘，能夠讓脊柱沿生理弧度縱向撐開，使韌帶和纖維壞死組織得到充分的伸展，有效的降低椎管壓力，盡量讓椎管恢復正常溶解。此外，由于結構的改變，此種內固定操作簡便，節省手術時間，而且手術失血量少，能夠最大程度的減少對患者的創傷，更有利于康復。從表1和表2中可以看出，通過治療后，患者神經功能、椎體前后緣高度和Cllb's角均有明顯改善，說明此種手術方式切實可行。

3.4 手術并發癥的原因及預防

本組研究中有1例斷釘，2例發生感染，分析其原因，筆者認為發生斷釘的可能性有幾種：①椎體復位過度，導致螺釘承受的應力過多，導致斷釘；②術后負重過早或過多，超過螺釘的承受限度，此種現象一般多為青少年；③內固定取出過晚，導致疲勞斷釘。基于以上原因，臨床總結出多種預防措施，筆者也根據多年的工作經驗提出幾點對策，比如可以通過植骨融合增加脊柱的穩定性，減輕內固定系統所受的應力，提高螺釘使用壽命[5]；再如在置針前，先通過克氏針探入，洞內四壁均為骨性感，證實無誤再植入椎弓根螺釘；此外，根據患者的情況，為其制定下床活動時間和活動量，避免過早下床所致斷釘。對于感染，多因患者抵抗力弱或手術處理不當所致，對于此種并發癥，可通過飲食和給予抗生素進行調整。

[1] 戴力揚,茆振華,沈建中,等.胸椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2002,6(5):424-426.

[2] 朱遙伯.骨科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:433-436.

[3] 左才紅,陶忠亮,張慶,等.AF內固定治療胸腰椎骨折[J].中外醫學研究,2010,8(15):26-27.

[4] 史源欣,張永良.經椎弓根APF系統治療不穩定胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2002,5(3):306-307.

[5] 雷文黎.AF內固定治療胸腰椎骨折術后并發癥原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(10):689-690.