骨科下肢手術后自控鎮痛泵所致尿潴留的預防方法與效果分析

黃知音 吳旦 洪滿妹

(浙江省杭州市中醫院骨傷科,浙江杭州 310007)

骨科下肢手術后自控鎮痛泵所致尿潴留的預防方法與效果分析

黃知音 吳旦 洪滿妹

(浙江省杭州市中醫院骨傷科,浙江杭州 310007)

骨科下肢手術 自控鎮痛 尿潴留 護理

隨著患者對手術后疼痛控制的要求逐步提高,術后鎮痛已經從傳統的術后口服以及肌肉注射阿片類藥物向自控式鎮痛手段發展。病人自控鎮痛法(Patient-controlled analgesia,PCA)即術后病人根據自己的鎮痛需要自我控制給藥的時機和劑量[1]已經在臨床上普遍應用。而骨科下肢手術以硬膜外或腰硬聯合麻醉為主,可以使用效果更理想的硬膜外自控鎮痛法(Patient-controlled epidural analgesia,PCEA)[2]。但是PCEA容易發生尿潴留[3],導致許多臨床骨科病人不得不留置尿管,導尿極易引起泌尿系感染的發生[4],影響PCEA的開展。為此,我們采取術后延遲使用PCEA 4～6 h的方法,以降低尿潴留的發生率,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月骨科下肢手術并使用PCEA的病人100例(術前留置尿管及有泌尿系統疾病的病例除外),男 46例,女 54例;年齡 18～80歲;其中,擇期手術 74例,急診手術26例;所用藥物為0.125%～0.5%羅派卡因、50～100μg舒芬 ,用生理鹽水稀釋至100 m l。隨機分為觀察組和對照組,圍手術期均給予塞來昔布膠囊200 m g口服,2次/d,作為基礎鎮痛。術前均進行護理干預,訓練床上大小便、手術宣教等。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 病人術后暫不打開 PCEA 4～6 h,同時注意調節輸液速度,保持充足循環血量,以保證有充足尿量。至病人第 1次排尿后(尿量≥300m l),開機使用PCEA,并由臨床醫生給予一個負荷劑量,以迅速達到鎮痛所需的血藥濃度[5]。

1.2.2 對照組 病人術后回病房立即啟用PCEA,同樣注意調節輸液速度。在病人主訴排尿困難時采用熱敷、聽流水聲、溫水沖洗會陰等處理以誘導排尿。必要時遵醫囑應用非阿片類止痛藥物,如強痛定針。

1.3 護理

1.3.1 術前護理干預 (1)告知患者應用PCEA泵可以達到減輕手術帶來的疼痛,促進早期功能鍛煉,誘導患者提高痛閾,增強鎮痛效果;(2)告知使用PCEA可能出現的并發癥:惡心嘔吐,頭暈,腹脹,尿潴留等,及術后將采取對癥處理方法;(3)向患者講解降低導尿率是術后提高病人生活質量的護理內容,為了防止尿潴留而又達到鎮痛效果,術后關閉PCEA 4～6 h的目的和必要性;(4)向擇期手術患者講解練習床上大小便對預防術后尿潴留及便秘的重要性,術前3 d開始訓練床上大小便。

1.3.2 術后護理干預 (1)術后注意調節輸液速度,保持充足循環血量,以保證有充足尿量;(2)從手術室回病房后3 h開始囑病人排尿,使病人在精神松弛情況下于術后3～5 h內完成首次排尿任務。開機于第1次排了正常尿量(成人300～500m l,小兒100～300 m l)為標準,如僅排出少量尿液不能作為開機指征;(3)開機后應立即由臨床醫生先給予一個負荷劑量,以迅速達到鎮痛所需血藥濃度(最小有效鎮痛),使病人迅速達到無痛狀態。

1.4 評價方法 觀察兩組尿潴留發生率以及病人滿意度、用視覺模擬評分(VAS)[6]評定鎮痛效果(0分為無痛,10分為極度疼痛)。

1.5 統計學方法 對尿潴留及病人滿意度等四格表資料采取χ2檢驗、對疼痛的VAS比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表1,2)

表1 兩組病人效果及滿意率比較

表2 兩組病人術后各時間點VAS的比較(±s,分)

表2 兩組病人術后各時間點VAS的比較(±s,分)

組別 例數 4 h 8 h 12 h觀察組 50 2.0±0.6 2.9±0.4 2.5±0.5對照組 50 2.2±0.5 3.2±0.7 2.8±0.8 P 0.37 0.42 0.45

3 討論

3.1 骨科患者術后疼痛既嚴重干擾術后患者機體的生理功能和內環境的穩定,還影響患者術后早期的功能鍛煉,延遲了患者的康復。術后自控鎮痛泵(PCA)的使用,減輕和防止了機體一系列應激反應,對促進機體的康復具有重要意義。而PCEA不僅提供了較好的止痛效果,而且與PCIA相比減少了用藥量,還可以有效地緩解術后患者的內臟疼痛以及軀體疼痛,減少呼吸抑制、過度鎮靜的發生[7],因此廣泛應用于骨科下肢手術病人。

3.2 硬膜外麻醉術后引起尿潴留,原因是局麻藥阻滯麻醉后骶神經恢復較晚,膀胱括約肌收縮,逼尿肌松弛,而導致尿潴留[8]。而阿片類藥物(PCEA鎮痛常用藥物,如舒芬)的使用讓一定濃度的藥物阻滯骶叢交感神經纖維,影響膀胱逼尿肌的功能,并在麻醉作用的基礎上又進一步抑制了中樞神經系統,降低神經反射作用,腹肌、膈肌等收縮力減弱,干擾生理性排尿功能[9]。延遲使用PCEA 4～6 h,可暫時阻斷阿片類藥物進入機體,降低藥物對膀胱和骶髓副交感神經的抑制;同時消除硬膜外麻醉的殘余影響,是預防尿潴留的較理想方法。

3.3 延遲使用PCEA 4～6 h的可行性:(1)術后4～6 h內,由于麻醉的殘余作用,患者一般不會感到明顯疼痛;(2)骨科下肢手術擇期手術居多,白天病人的痛閾通常比夜間高,對疼痛的耐受力強。因此,通過各種放松手段在關閉PCEA期間也能有效預防疼痛的發作;(3)少數病人尤其以急診病人多見,如果疼痛明顯,也可以輔以強痛定等非阿片類止痛藥物以達到良好的鎮痛效果;(4)如果5 h后仍未解可再觀察1 h左右,用各種方法誘導排尿仍不能順利排尿者再行導尿術,因此,關閉PCEA 4～6 h再后開啟可以使患者在最佳排尿時間內排尿,有效地預防尿潴留的發生。

[1]張代玲.病人自控止痛泵術后鎮痛的護理新進展[J].國外醫學護理學分冊,2003,22(2):51.

[2]楊桓宇.PCEA應用在骨科下肢患者的體會[J].中國傷殘醫學,2008,16(4):60-62.

[3]韓善芹.自控鎮痛致尿潴留病人拔尿管時機護理觀察[J].護理實踐與研究,2009,6(1):78-79.

[4]張建平.導尿及留置尿管病人泌尿系統感染的探討[J].家庭護士,2008,6(4):1072.

[5]安剛,薛富善.現代麻醉學技術[M].北京:科學技術文獻出版社,1999:1303-1310.

[6]李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:1.

[7]劉燕.自控鎮痛模式術后鎮痛治療的利弊[J].醫學綜述,2010,16(11):1728-1730.

[8]張曉鹿,杜冬梅.靜脈和硬膜外PCA用于術后鎮痛的效果評估[J].中華麻醉學雜志,1998,18:251-253.

[9]何群君.術前排尿訓練對使用鎮痛泵病人術后排尿的影響[J].護士進修雜志,2005,20(4):323.

Low er extrem ity orthopedic surgery Self-controlled analgesia U rinary retention

黃知音(1983-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.6,R472

B

1002-6975(2011)16-1524-02

2011-02-24)