腰椎結核術式及血沉對手術療效的探討

劉延雄 李梅 郭龍 袁瑋

隨著結核耐藥菌株的增加，骨與關節結核發病率呈逐年上升趨勢，其中約50%為脊柱結核［1］。腰椎椎體負重大、活動度高，是脊柱結核的好發部位［2］。恰當的手術治療可以在清除結核病灶的基礎上解除脊髓壓迫、矯正畸形并改善神經系統功能。傳統手術治療適應證較為嚴格，易延誤手術治療時機，且傳統術式不進行內固定治療，術后長期臥床，易繼發感染、形成假關節、脊柱畸形矯正效果不佳。因此，積極探討手術適應證，探尋合理的手術治療方案，對于治療腰椎結核意義重大。本研究對我院2007年1月至2009年12月的21例腰椎結核患者行側前方病灶清除、植骨融合同時后路椎弓根螺釘系統內固定手術治療，并對血沉這一手術適應證進行了探討，為治療腰椎結核提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者21例，男12例，女9例;年齡(41.5±20.5)歲;病程10～60個月，平均9個月;上腰椎結核10例，下腰椎9例，腰骶段2例，無跳躍性病錐。

1.2 術前準備 術前以異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、比嗪酰胺1000 mg空腹頓服，抗結核治療4周后行CT、MRI檢查，確定死骨、膿腫位置。患者均伴有椎旁膿腫;合并肺結核8例，其中活動性肺結核4例;腰椎后凸Cobb's角(21.3±4.6)°;神經系統功能按Franke1分級:C級2例，D級8例，E級11例;血沉 ＜60 mm/h(血沉60 mm/h組)12例，60～80 mm/h(血沉60～80 mm/h組)9例。肝功能檢查未見異常。

1.3 手術治療 氣管插管全身麻醉，俯臥位，取髂后上棘骨備用，關閉切口。根據影像檢查結果，于病椎上下各1或2個健康椎體椎弓根植入4～8枚椎弓根螺釘，安置連接棒，矯正后突畸形，固定。雙氧水及生理鹽水反復沖洗術野，留取前路植骨塊后以余骨制成條狀植骨對病變節段行椎板、關節突植骨融合，放置引流，關閉后部切口。再根據死骨、膿腫部位，選擇左側、右側或雙側腰椎前外側入路。暴露病灶，取少量膿液進行藥敏實驗后清除膿液及死骨，刮除干酪樣壞死物，摘除破壞的椎間盤，用骨刀切除壞死骨質直至有正常血運骨組織，當硬膜前方有壓迫時行神經減壓。以雙氧水、生理鹽水沖洗病灶，骨缺損處以留取骨植骨。病灶置入鏈霉素1000 mg，異煙肼200 mg，放置引流，關閉切口，術畢。

1.4 術后處理 術后24 h液體引流量低于30 ml時拔除引流管。常規抗生素治療5～7 d，并根據藥敏實驗調整抗結核用藥強化治療一年(隨訪一年)。患者術后4周之內臥床，4周后在護具保護下進行功能訓練。每個月復查1次手術治療情況以及肝臟功能。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

21例患者手術切口均一期愈合，無竇道形成，術后4 d內均拔除引流管，血沉于術后2周內恢復正常(男性＜15 mm/h，女性＜20 mm/h)，植骨無松動及脫出，內固定無松動斷裂，植骨均于6～9個月融合，隨訪一年無復發。術后腰椎后凸Cobb's角較術前明顯減小，［術后(8.3±2.4)°VS術前(21.3± 4.6)°，P＜0.01］，神經系統功能Frankel分級改善明顯(表1)，血沉60 mm/h組與血沉60～85 mm/h組在手術時間、術中出血量、術后引流量及Cobb's角等方面均差異無統計學意義(P ＞0.05，表2)

表1 術前與術后1年期隨訪神經系統功能Frankel分級

表2 血沉60 mm/h組與血沉60～85 mm/h組療效對比

3 討論

規范藥物治療是治療脊柱結核、防止復發的關鍵環節，手術治療對于治愈結核、解除脊髓壓迫、矯正畸形以及改善神經功能具有重要作用。手術治療適應證較為嚴格，其中血沉是判斷手術安全性的重要指標，有研究將血沉小于60 mm/h甚至40 mm/h作為手術治療的適應證［3，4］，本研究在異煙肼、利福平、乙胺丁醇聯合比嗪酰胺聯合治療4周后進行手術治療，對血沉60 mm/h與60～85 mm/h兩組患者進行了對比，兩組在手術時間、術中出血量，術后液體引流量以及術后脊柱后凸Cobb's角等方面均無統計學差異。提示根據血沉85 mm/h不是絕對的手術禁忌證。嚴格限制血沉手術指標，延長術前藥物治療時間，延誤手術時機，可能對神經系統功能造成無法彌補的損害，不利于受損神經系統功能恢復。

徹底清除病灶、維持脊柱的穩定性是手術治療脊柱結核的重要原則。脊柱結核主要侵犯前柱和中柱，病灶清除多以前方為主［5，6］，本研究根據術前影像學診斷結果，采用側前方入路，可以在直視下徹底清除病灶，有效地解除了病變組織對脊髓神經的壓迫又防止了結核菌的腹腔污染。此外，前路手術清除病灶的同時進行植骨也增加了脊柱的穩定性，但前路手術治療不宜矯正脊柱畸形。前路進行內固定易傷及髂血管，且內固定器材與病灶直接接觸，易導致結核菌播散感染，此外，多節段脊柱結核時前路手術植骨及內固定更為困難。本研究采用后路手術，在相對清潔的條件下通過椎弓根進行可靠的內固定，維持了脊柱的穩定性、矯正了脊柱的后突畸形，通過后路植骨融合又一次增加了脊柱的穩定性。術中對病灶進行清洗、放置鏈霉素和異煙肼等抗生素有效防止了播散感染的發生，促進了手術切口的愈合。術后脊柱后凸Cobb's角以及神經系統功能Frankel分級改善明顯，說明后前路聯合手術清理結核病灶、植骨融合聯合內固定，對于改善脊柱功能，治療腰椎結核療效顯著。

腰椎結核需要采取綜合性治療措施，手術治療是藥物治療之外的重要治療手段。本研究采用的術式療效顯著，但術前要對患者作全身情況評價，以確保手術的安全性。此外建立完善的隨訪機制和規范的藥物治療方案對于治療脊柱結核具有重要意義。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學.第3版.北京:人民衛生出版社，2005:1254-1255，1264-1265.

［2］林羽.淺談脊柱結核的手術治療.中國脊柱脊髓雜志，2006，12(2):885-887.

［3］郭繼東，李利，史亞民，等.一期后路病灶清除前方植骨治療進展期胸腰椎結核.頸腰痛雜志，2010，31(4):255-258.

［4］尹世蛟，陳書文.手術治療胸腰椎結核的初步報告.湘南學院學報(醫學版)，2010，12(2):14-17.

［5］廖智輝.前路一期病灶清除植骨內固定治療脊柱結核.醫學臨床研究，2005，22(5):696-697.

［6］金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內固定治療胸腰椎結核.中華外科雜志，2000，38(12):900-902.