早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重型顱腦損傷治療中的效果

周霞 劉德智

重度顱腦損傷患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能障礙無(wú)法正常進(jìn)食，因此，對(duì)這類患者多采用必要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的。我院ICU自2009年9月至2010年11月對(duì)89例重度顱腦損傷患者運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)支持治療，獲得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 89例均經(jīng)臨床和CT證實(shí)為重型顱腦損傷.年齡8～67歲，平均(42.5±7.9)歲;GCS評(píng)分為3～8分，平均(6.3±1.4)分。按入院先后順序間隔分成兩組，①實(shí)驗(yàn)組48例，其中男35例，女13例;年齡(41.5±8.6)歲，CCS評(píng)分為(5.5±1.2)分;②對(duì)照組:41例，其中男29例，女12例;年齡(42.3±10.5)歲;CCS評(píng)分(5.8±1.5)分。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法 治療組于傷后自第2天始胃管內(nèi)給予10%GS 100 ml+美蘭1支，觀察4 h后，尿內(nèi)若有美蘭染色，證明腸道有吸收功能，后給5%GNS 500 ml持續(xù)胃管內(nèi)泵入，第3天給予百普利鼻飼500 ml持續(xù)24 h泵入，第4天加用能全力500 ml持續(xù)24 h泵入，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，1周后達(dá)全量;期間胃腸外所需熱量均由卡文供給。此即可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，又可監(jiān)測(cè)胃內(nèi)的變化［1］。百普力24 h持續(xù)泵入20 ml/h漸加量至50 ml/h后，加用能全力，直到100 ml/h，前期能量不足部分由靜脈補(bǔ)充。對(duì)照組受傷2 d后予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，等腸鳴音出現(xiàn)后(5～7 d)開始漸轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2組置胃管后均輔以嗎丁啉混懸液10 ml，tid鼻飼，促進(jìn)胃排空［2］。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床觀察 ①血糖、血清總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，于傷后第2、5、8、10天采血測(cè)定血常規(guī)、肝、腎功能和血生化離子(其中包括以上指標(biāo))。②顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和CCS評(píng)分:持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，取傷后第2、5、8、10天平均顱內(nèi)壓值，并行CCS評(píng)分。③同時(shí)觀察有無(wú)反流、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)是資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 (見表1)。

表1 治療組及對(duì)照組患者觀察指標(biāo)的變化

2.1.1 血清白蛋白和血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 兩組血清白蛋白濃度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趨勢(shì)，兩組間并無(wú)差異，兩組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.1.2 轉(zhuǎn)氨酶及血糖 兩組轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，但治療組增高的幅度明顯低于對(duì)照組:第8、10天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血糖濃度:兩組都高于正常值，但第10天治療組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.1.3 顱內(nèi)壓(Icp)和CCS的變化 兩組顱內(nèi)壓隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降分隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，至第10天，治療組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥 治療組在腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、高血糖的出現(xiàn)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。反流、肝腎功能損害兩組雖不存在顯著差異，但治療組亦低于對(duì)照組(見表2)。

表2 2組并發(fā)癥出現(xiàn)例數(shù)比較(例)

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持的目的是補(bǔ)充熱能和蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，有助于改變代謝反應(yīng)，降低感染率，改善預(yù)后［3］。在重型顱腦損傷早期，腸外營(yíng)養(yǎng)支持與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，雖能給患者提供更多的熱量和蛋白質(zhì)，但腸外營(yíng)養(yǎng)支持的預(yù)后并未獲得人們所期望的顯著改觀［4］。作者認(rèn)為重度顱腦損傷胃腸功能下降也有差異的，判斷胃腸功能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前提，胃管內(nèi)飼美蘭法，是一種簡(jiǎn)單易行的判斷胃腸吸收功能的方法，從鼻飼糖鹽水開始，序貫飼入百普力、能全力，由少到多，此方法能提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的耐受能力，減少腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。早期(傷后36～48 h)給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維護(hù)機(jī)體代謝，保持組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)減輕繼發(fā)性損傷有著重要的意義。在本組研究中，兩組血清白蛋白濃度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趨勢(shì)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作為判定營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)之一的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組體重同時(shí)降低，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到腸外營(yíng)養(yǎng)同樣的效果，在減輕應(yīng)激狀態(tài)和進(jìn)行代謝調(diào)理方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組轉(zhuǎn)氨酶高于正常值，但治療組增高的幅度明顯低于對(duì)照組:第8、10天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組血糖濃度都高于正常值，但第10天治療組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。其原因是腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特別是葡萄糖經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收后，通過(guò)肝臟代謝、氧化和異生，并降低應(yīng)激素水平，可避免血糖濃度的過(guò)高。兩組顱內(nèi)壓隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，兩組降低幅度基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組CCS評(píng)分隨傷后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增加，至第10日，治療組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕外傷后機(jī)體的高代謝，降低應(yīng)激素水平，提高免疫力，保護(hù)內(nèi)臟器官功能，可反饋性的調(diào)節(jié)中樞功能，從而加速神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究表明［5］腦外傷早期積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持，能提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，還有助于腸道細(xì)胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素的分泌，保證腸道的免疫及屏障功能;同時(shí)還能增加胃腸道的血供，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，使胃腸功能更早的恢復(fù)，加速了創(chuàng)傷修復(fù)，對(duì)治療和康復(fù)起到積極作用。因此，我們研究認(rèn)為重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于腦損傷患者盡早獲得必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腦損傷后胃動(dòng)力恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，是嚴(yán)重顱腦損傷救治必不可少的途徑。如果胃腸道功能允許，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

［1］吳湘.顱腦損傷患者早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理.實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19(3):606.

［2］張翟璐，呂健，戴芳德.顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35(3):165.

［3］杭春華，史繼新.創(chuàng)傷性腦損傷后的代謝變化和營(yíng)養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10(4):232-235.

［4］Klein S，Kinney J，Jeejeebhoy K，et al.Nutrition suppotr in clinal pactice:review of published data and recommendations for future rsearch direction.JPEN，1997，21(3):133-156.

［5］張玉，周杰，季偉，等.超早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷后負(fù)氮平衡的影響.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，26(1):29.