經腹筋膜內全子宮切除術臨床效果分析

蔣蘋 許紅 王中彌 申彥杰 彭小薇 馮子豪

子宮良性腫瘤是常見的婦女生殖系統腫瘤，且發病率逐年增加。全子宮切除術及次全子宮切除術是治療子宮良性疾病方法，全子宮切除術可分為筋膜外和筋膜內子宮切除術。子宮次全切除術存在著發生宮頸殘端癌的可能，全子宮切除術后生活質量下降［1］。隨著生活水平的為提高，患者對術后生活質量的要求也逐漸提高。為此，本研究采用回顧性研究的方法，比較筋膜外和筋膜內子宮切除術在手術時間、出血量及術后排氣、術后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛、性生活的影響，為臨床醫生選擇子宮切除的術式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我院2008年6月至2010年6月因子宮良性病變行全子宮切除術的患者152例，其中研究組為筋膜內子宮切除術76例，對照組為筋膜外子宮切除術76例。研究組中子宮肌瘤51例，子宮腺病14例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病10例，功能失調性子宮出血1例，其中12例合并卵巢子宮內膜異位，5例合并糖尿病，7例合并高血壓。對照組中子宮肌瘤55例，子宮腺肌病13例，子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤7例，功能失調性子宮出血1例，其中10例合并卵巢子宮內膜異位，7例合并糖尿病，10例合并高血壓，一例合并甲狀腺功能亢進。兩組病例完善心、肝、腎、肺的檢查，無手術禁忌證，行電子陰道鏡檢查、宮頸涂片或TCT排除宮頸病變。兩組病例的年齡、體重、文化程度、孕產次、手術適應證、子宮大小等方面的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 術前準備同常規子宮切除術，麻醉選擇連續硬膜外麻醉和腰麻，或連續硬膜外麻醉。

手術方法:切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹膜，放置開腹器后用兩塊濕紗墊排墊腸管和大網膜。常規處理兩側圓韌帶、附件，剪開闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜返折，稍下推膀胱后將子宮動脈上行支切斷結扎。在該切緣水平稍下處做一環形切口，深約3～5 mm，向上牽拉子宮，鈍銳結合分離宮頸筋膜達宮頸陰道部，沿陰道穹窿環形切除子宮，常規消毒后用0號可吸收合成線連續鎖邊縫合陰道殘端及宮頸筋膜。盆腹膜用4號絲線連續縫合包埋各殘端，依次關腹。對照組全部采用常規方法切除子宮［2］。

1.3 研究方法及觀察指標 回顧分析病歷，計算平均手術時間、出血量、通氣時間、術后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛、性生活情況。手術時間計算:從切皮至關腹結束;出血量計算:吸出血量加浸潤紗布量;術后病率:凡手術24 h后，連續2次相隔4 h測體溫超過38℃者;術后3～6個月隨訪、調查記錄慢性腹痛、性生活情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例在手術時間、出血量、通氣時間、住院時間、術后病率、陰道殘端感染、慢性盆腔疼痛有差異，但差異無統計學意義(P＞0.05)。術后性生活不滿意有差異，差異有統計學意義(P＜0.05)(詳見表1、表2)

表1 兩組患者手術時間、出血量、通氣時間、術后病率比較

表2 兩組患者陰道殘端愈合情況，慢性盆腔疼痛、性生活比較

3 討論

筋膜內、筋膜外全子宮切除術、次全子宮切除術是治療子宮良性疾病的方法。次全子宮切除術保留宮頸，存在著發生宮頸殘端癌的可能，子宮次全切除術后發生宮頸殘端癌的比例差異很大，為0.4% ～23%，Pricop等(1999)報告為12%(16/133)［3］。馮煒煒等［4］認為對40 歲以上需切除子宮的多發性子宮肌瘤或子宮內膜異位癥者以全子宮切除為佳。筋膜外子宮切除術，切斷了子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶，削弱組織支持力和破壞陰道完整性造成陰道縮短，影響生活質量，給患者術后心理及生活上帶來不良影響［1］。筋膜內子宮切除術保留子宮主韌帶，子宮骶骨韌帶，配合盆底的肌肉構成了堅固的盆底，維護了盆底支撐結構，使其他臟器保持在正常位置。筋膜內子宮切除術，膀胱不需廣泛剝離并且由于是宮頸筋膜內手術，輸尿管由于宮頸筋膜的覆蓋保護而免于受損，提高了手術的安全性。同時減少腸管的損傷，特別是對于炎性疾病、子宮內膜異位的患者。筋膜內子宮切除術切除了易發生癌變的鱗狀、柱狀上皮交界區，減少發生宮頸殘端癌的風險。筋膜內子宮切除術彌補了全子宮切除術及次全子宮切除術的不足。同時筋膜內子宮切除術避免損傷Fran K enhauser神經叢，有利于保持膀胱直腸的正常功能。

該研究回顧分析筋膜內子宮切除術和筋膜外全子宮切除術在平均手術時間、出血量、通氣時間、術后病率、陰道殘端愈合情況、慢性腹痛差異無統計學意義(P＞0.05)，性生活情況有顯著性差異(P＜0.05)。筋膜內子宮切除術是一種安全的手術［5］，筋膜內子宮切除術可作為子宮良性疾病的手術方式，并可能提高術后的生活質量。本研究認為筋膜內全子宮切除術和筋膜外全子宮切除術都可作為子宮良性疾病的治療方法，與筋膜外全子宮切除相比，筋膜內子宮切除術可能提高術后的生活質量，值得廣泛開展。由于該手術在筋膜內進行子宮切除術，可能殘留腹膜型子宮內膜異位癥，對于遠期情況有待于進一步的研究。

［1］周爭立，徐琳，單朝平，等.心理干預改善45歲以下子宮全切除患者的生活質量研究.中國婦產科臨床雜志，2003，4(6):416-420.

［2］劉新民.婦產科手術學.第3版.北京.人民衛生出版社，2005:140-155.

［3］Pricop M，Cocos M，Aursulesei D，et al.Cancer of the cervical stump.Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi，1999，103(1-2):161-162.

［4］馮煒煒，曹斌融.殘端宮頸切除術40例臨床分析.上海醫學，2001，24(9):551-554.

［5］Conde-Agudelo A.Intrafascial abdominal hysterectomy outcomes and complications of 867 operations.Int J Gynaecol Obstet，2000，68(3):233-239.