1例復發緩解型多發性硬化MRI連貫分析

周福慶，龔洪翰

南昌大學第一附屬醫院影像科，南昌 330006

患者，男性，26歲，因頭暈不適月余于2009年3月來我院就診，查體、神經生理學檢查未見明顯陽性體征，EDSS評分為0。體溫36.9℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓110/65 mmHg。實驗室檢查未見明顯異常。MRI平掃腦內未見明顯異常信號，僅見頸髓點狀異常信號影，增強掃描未見明顯異常強化。MRI擬診：顱腦未見明顯異常，隨診復查。

2010年1月患者出現癥狀加重并出現乏力、視物模糊、聽力下降等癥狀再次來我院就診，EDSS評分2.0分，腦脊液檢測未見明顯異常改變。門診MRI平掃示左側側腦室旁白質區團片狀稍長T1稍長T2信號影，增強掃描左側腦室旁病灶呈環形強化(如圖1)，脊髓未見明顯病灶。MRI擬診：顱內異常信號，考慮多發性硬化可能。經過治療后35天患者癥狀稍有緩解，復查MRI病灶未見明顯異常強化(如圖2)。2010年10月患者再次出現癥狀加重并出現性格改變如抑郁表現，復查MRI發現左側顳葉白質區等新增紡錘形病灶6個(如圖3)。MRI診斷：多發性硬化，復發-緩解型，急性期。

圖1 男性患者，27歲，第二次臨床發作。MRI顯示病灶位于左側側腦室旁，如1A (T2WI)、1B (T1WI)、1C (T2-FLAIR)和1D (T1-CE)。Fig 1 Male patient, 27 years old, the second attack. The lesion located besides the left lateral ventricle.

圖2 男性患者，27歲，第二次臨床發作后緩解期(T1-CE圖)，病灶強化消失.Fig 2 Male patient, 27 years old, the second remitting. No enhance in the lesion located beside the left lateral ventricle.

討論

多發性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種相對常見的自身免疫性疾病，該病在歐美發病較多，青、中年多見，女性多于男性，是非外傷性致殘的主要原因之一。在我國，MS發病率相對較低，但隨影像診斷技術的改進及對該病認識的深入，其發病率有上升的趨勢。

MS的臨床發作神經系統癥狀通常持續大于24 h且通常較長，并不能由其他疾病解釋、無體溫升高或感染的癥狀兩次獨立的發作間隔時間必須大于30天。MS的臨床癥狀主要受病灶所影響的神經組織而定，包括視力受損(視神經病變)、麻木、感覺異常、肢體無力、平衡失調、行動不便、口齒不清、暈眩、大小便機能失調等癥狀，這些癥狀缺乏特異性，故而初期不易被發現。本病過去被認為是白質變性性疾病[1]，多發性脫髓鞘斑塊為其特征性病理改變，多發生于側腦室周圍、視神經、脊髓等區域白質，尤其多見于側腦室體及前角部位，急性期病灶在3～4周內可出現環形或不均強化改變。近年病理及MRI均證實MS患者存在較為廣泛的灰質病變[2,3]。現在認為，MS的三個主要的特征是病灶的時間和空間上的多發性，腦萎縮及認知功能異常。依據2005年McDonald修訂標準[4]，MS的診斷主要依賴于影像學診斷，要求評估時間上和空間上的多發性，空間上的多發性包括下列中的任何三個：①≥1的腦/脊髓的Gd增強病灶或在腦/脊髓9個≥3 mm的T2高信號無增強病灶；②≥1幕下或脊髓病灶(≥3 mm)；③≥1近皮質病灶(≥3 mm)；④≥3室周病灶(≥3 mm)。時間上的多發性至少包含以下1項：①明確的第2次臨床發作；②在初次發作后≥3個月檢測到和初次發作不同位置的Gad增強病灶；③在首次臨床發作基礎掃描30天后檢測到新的T2病灶。因此，診斷MS并非一定需要等待2次發作，一次典型發作加MRI的證據應該足夠診斷MS[2]。

在2009年多發性硬化協會(Consortium of Multiple Sclerosis Centers)推薦的MRI方案中，首先需要獲得包含對比劑增強的基線(baseline)腦MRI，假如存在脊髓病灶相關癥狀或者無疾病腦活動證據時需要獲取脊髓MRI；假如出現以下情形：①突然的臨床癥狀加重，②對診斷的重新評價，③開始或調整治療時需要重復MRI掃描；臨床癥狀不明顯的活動患者，可考慮每1～2年使用MRI進行評估[5]。

在本例中，患者首次出現癥狀是不典型，且病灶單個、形態學不典型，回顧性分析認為診斷為臨床孤立綜合征(clinically isolated syndrome，CIS)或影像孤立綜合征(radiology isolated syndrome，RIS)應該是較為合理的。CIS或RIS應該引起臨床的重視，因為大約有30%～70%的CIS[6,7]或15%的RIS患者會發展或轉化為MS[8,9]，如不及時治療可能會錯失延遲不可逆性殘疾發作的重要機會窗口。本例中，患者第二次發作出現典型的“煎蛋征”及環形強化，而首次發作MRI未見頸髓點狀信號，雖嚴格按照診斷標準不能完全滿足診斷要求，但該患者病灶形態典型，且治療1個月后強化消失，癥狀減輕，支持MS的診斷。第三次的發作，充分證實本病的診斷。本例患者并非特殊病例，從回顧分析角度考慮應該還是較為典型的MS改變，但在單次的診斷中，首次診斷時應該考慮到有MS的可能，再次發作時應該提示MS診斷，其診斷還需和一些相關疾病鑒別診斷。此外，高級磁共振功能成像技術如DWI、DTI、MRS、SWI有助于MS的診斷[10]。

[References]

[1]Ge Y. Multiple sclerosis: the role of MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2006, 27(6): 1165-1176.

[2]Filippi M, Rocca MA. MR Imaging of Multiple Sclerosis.Radiology, 2011, 259(3): 659-681.

[3]Stadelmann C, Wegner C, Brück W. Inflammation,demyelination, and degeneration－recent insights from MS pathology. Biochim Biophys Acta, 2011, 1812(2): 275-282.

[4]Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol, 2005, 58(6): 840-846.

[5]Simon JH, Li D, Traboulsee A, et al. Standardized MR imaging protocol for multiple sclerosis: Consortium of MS Centers consensus guidelines. AJNR Am J Neuroradiol,2006, 27(2): 455-461.

[6]Pelidou SH, Giannopoulos S, Tzavidi S, et al. Multiple sclerosis presented as clinically isolated syndrome: the need for early diagnosis and treatment. Ther Clin Risk Manag,2008, 4(3): 627-630.

[7]Miller D, Barkhof F, Montalban X, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol, 2005, 4(5): 281-288.

[8]Sellner J, Schirmer L, Hemmer B, et al. Radiologically isolated syndrome: multiple sclerosis based solely on MRI fi ndings? Nervenarzt, 2010, 81(10): 1208-1217.

[9]De Stefano N, Stromillo ML, Rossi F, et al. Improving the characterization of radiologically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis. PLoS One, 2011, 6(4):e19452.

[10]L?vblad KO, Anzalone N, D?rf l er A, et al. MR imaging in multiple sclerosis: review and recommendations for current practice. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31(6): 983-989.

南昌大學第一附屬醫院龔洪翰教授點評：

本例MRI特點：本例患者為青年男性，首發癥狀較輕且不典型。回顧性縱向分析，病例具有典型的時間上多發和空間上的多發特點。然而，從單次MRI掃描來看，并未發現明顯的腦內病灶。再次發作是病灶仍為單個病灶，但其位于MS病灶較為常見部位—側腦室旁白質區，且具有較為典型的MS病灶特點，并出現環形強化，治療后后病灶強化消退。第三次發作后的MRI數據充分證實了MS的診斷。

鑒別診斷思路：對于早期診斷的MS患者，尤其應該注意與其他可能的疾病相鑒別，必要時應該進行充分的實驗室及其他相關檢查。臨床及影像學表現為多發病灶及反復病程的常見疾病有以下幾類：

1.結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、白塞氏病等。

2.感染性疾病，如Lyme病、梅毒等螺旋體感染、腦囊蟲、進行性多灶性白質腦病等。

3.肉芽腫性疾病，如結節病、Wegener肉芽腫等。

4.遺傳代謝性疾病，如腎上腺腦白質營養不良、異染性腦白質營養不良、合并皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)等。

5.其他脫髓鞘疾病，如視神經脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎、脫髓鞘假瘤等。

6.其他疾病，如中樞神經系統血管炎、淋巴瘤。

診斷啟發：多發性硬化在臨床常并非少見病例，典型MS診斷并不困難。一般認為，MS的三個主要的特征分別是病灶的時間上和空間上的多發性，腦萎縮及認知功能異常。MS患者的病灶具有自身形態學特點，病灶多分布于側腦室周圍，單發無強化的稍長T1稍長T2信號改變小病灶客觀上不能達到MS的診斷標準、也易為臨床工作者主觀忽視。本例經驗提示，青年人腦白質稍長T1稍長T2信號改變，診斷與鑒別診斷時應該考慮到多發性硬化或臨床孤立綜合癥(CIS)的可能性，需引起臨床重視，注意隨訪至證實或排除多發性硬化為止。此外，早期合理的治療能加快患者臨床功能恢復，減緩腦萎縮進程，減少神經功能障礙。