2010年我院115例圍手術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查

張曉春，周燕萍

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000)

外科圍手術(shù)期合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可有效降低手術(shù)野及切口部位的感染，但應(yīng)用不當(dāng)則可導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并造成院內(nèi)感染，增加住院患者治療費(fèi)用[1]。2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》指出，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。筆者對本院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取本院2010年1月至2010年6月燒傷及乳腺外科出院手術(shù)病例共115份，其中Ⅰ類切口手術(shù)76例，Ⅱ類切口手術(shù)27例，Ⅲ類切口手術(shù)12例;年齡1～68歲，平均35歲;平均住院時間8 d。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

患者資料包括科別、入院時間、出院時間、年齡、性別、入院診斷、手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、切口愈合情況，用藥情況包括抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量、用藥起止日期、病原菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及診療常規(guī)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制訂圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果見表1。手術(shù)切口按國際Altemeyer外科手術(shù)與種類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。Ⅰ類切口(無菌切口)手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼科手術(shù)等;異物植入術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類切口(清潔-污染)手術(shù)中，胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)及膽道手術(shù)為用藥指征。Ⅲ類切口(污染手術(shù))為治療性應(yīng)用抗菌藥物。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2-4。應(yīng)用率排序前5位的抗菌藥物依次為呋布西林33例次(28.70%)，頭孢硫脒25例次(21.74%)，頭孢替唑 16例次(13.91%)，克林霉素15例次(13.04%)，頭孢西丁10例次(8.70%)。

表2 3類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況[例次(%)]

表3 各類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間(例)

表4 各類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性分析

3 討論

3.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

抗菌藥物對圍手術(shù)期預(yù)防感染非常關(guān)鍵，但并非所有手術(shù)都需要。Ⅰ類清潔手術(shù)切口，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，甲狀腺腫瘤切除術(shù)，乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無需預(yù)防用藥。本次調(diào)查顯示，本院Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)證大部分合理，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證主要有Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)，如進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重，如開顱術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門脈靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;患者有感染高危因素，如高齡(大于70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。本次調(diào)查結(jié)果為Ⅱ類和Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)證基本符合抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征。

3.2 預(yù)防用藥時間、療程及使用方法

預(yù)防用藥的目的，是在手術(shù)開始和手術(shù)期間，保證抗菌藥物在血液和組織中達(dá)到有效殺菌濃度，以阻止細(xì)菌的定植和感染的發(fā)生，但用藥過早會導(dǎo)致術(shù)中藥物濃度不足而使預(yù)防失效。若術(shù)前不用而術(shù)后用，則細(xì)菌定植已經(jīng)發(fā)生，清除十分困難。本次調(diào)查中，我院Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)切口在預(yù)防用藥時機(jī)和時間上大多不合理，醫(yī)師術(shù)前不預(yù)防用藥，術(shù)后卻大量使用抗菌藥物，且選藥沒有遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》建議的用藥品種及用藥時間，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。已有文獻(xiàn)證明，與手術(shù)開始前一次足量給藥相比，手術(shù)后增加用藥次數(shù)并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染的發(fā)生率。并且，術(shù)后延長給藥時間明顯改變了病菌對抗菌藥物的敏感性，從而導(dǎo)致急性耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.3 預(yù)防用藥選用品種[2－3]

我院首選的抗菌藥物以頭孢菌素和青霉素類為主，另有林可霉素類、氨基苷類、硝咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類。調(diào)查顯示，Ⅰ類手術(shù)主要以頭孢硫脒、頭孢替安為主，青霉素類以呋布西林為主;Ⅱ類手術(shù)主要以頭孢硫脒和頭孢西丁為主;Ⅲ類手術(shù)主要應(yīng)用頭孢西丁和頭孢替安。調(diào)查分析顯示，部分醫(yī)師沒有嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)切口部位、藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)選擇藥品，同一種抗菌藥物在科室患者住院期間長時間、高頻率使用，這會增加病房耐藥菌株種類和數(shù)量，使治療變得更為困難。因此，建議定期更換預(yù)防用藥品種，以增加病菌對藥物的敏感性。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用[4]

在所有使用抗菌藥物的115份病歷中，抗菌藥物單一預(yù)防應(yīng)用的102份(88.70%)，聯(lián)用兩種抗菌藥物的9份(7.83%)，聯(lián)用2種以上抗菌藥物的4份(3.48%)。調(diào)查表明，我院醫(yī)師對預(yù)防性聯(lián)用抗菌藥物謹(jǐn)慎度不夠，存在不合理現(xiàn)象。

綜上所述，我院手術(shù)科室在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中存在明顯不合理用藥現(xiàn)象，因此應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并以此為依據(jù)制訂合理使用抗菌藥物的制度和細(xì)則，開展職業(yè)道德教育，制訂合理用藥規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)藥、護(hù)理人員用藥方面的協(xié)作，以規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，促進(jìn)合理用藥。

[1]汪麗芬，劉海波.醫(yī)院不合理用藥的社會因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18(4):212.

[2]張 茂.我院圍手術(shù)期預(yù)防感染使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國藥物與監(jiān)測，2005，2(5):1-3.

[3]張鑫生，張延霞，袁 康.圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染[J].腹部外科，2000，13(3):141-143.

[4]張 芯，趙雨晉，管 枚.甲狀腺外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥干預(yù)[J].中國藥師，2010，13(10):1 490-1 492.