惡性腫瘤患者泌尿道感染菌群及其耐藥分布

楊 賀，芮 芳，王 敬

(河北省保定市第三醫院檢驗科，河北 保定 071000)

近年來，抗菌藥物應用廣泛，導致了那些長期放射治療和化學治療的惡性腫瘤患者免疫力低下，病原菌的耐藥性問題日益突出，并隨著臨床常見病原菌種類的不斷變遷，給臨床治療帶來了困難。為預防和控制病原菌耐藥的發生，需了解病原菌的分布特點和耐藥狀況，筆者對本院近兩年分離的病原菌及其耐藥性進行了監測與回顧，以便為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本收集與菌株來源

選擇2007年3月至2009年3月在我院住院的惡性腫瘤患者，對臨床懷疑為尿路感染的患者清洗消毒尿道口并留取清晨第一次中段尿，置于無菌管中，立即送檢。共送檢569份合格尿標本進行分離培養，同一患者檢出相同菌株記作1次。

1.2 培養基和抗菌藥物紙片

采用鄭州安圖綠科生物工程有限公司的培養基和杭州天和微生物試劑有限公司提供的藥敏紙片，產超廣譜β-內酰胺酶細菌的檢測采用頭孢他啶和頭孢他啶克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟克拉維酸紙片確證試驗，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測采用頭孢西丁紙片。判定標準按2005CLSI/NCCLS標準執行。

1.3 試驗方法與質控菌株

按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版的要求接種和分離菌株，將革蘭陰性桿菌菌落數大于1×105CFU/mL、革蘭陽性球菌菌落數大于1×104CFU/mL作為尿路感染的指標，真菌單獨用氯化三苯四氮唑-沙保羅培養基接種分離培養。將分離出的細菌進行鑒定，質控菌株為標準菌株大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結果

2.1 常見病原菌分布

臨床共分離出216株病原菌，其中革蘭陰性桿菌檢出率最高，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌為主，革蘭陽性球菌以糞腸球菌、表皮葡萄球菌為主，真菌以白色念珠菌為主。常見病原菌的分布情況見表1。

表1 惡性腫瘤患者泌尿道常見病原菌檢出情況[株(%)]

2.2 病原菌的耐藥情況

144株革蘭陰性桿菌中，檢出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌22株，檢出率為15.28%，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。藥物敏感性試驗結果顯示，革蘭陰性桿菌對舒普深(注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)保持極高的敏感性，對第3代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮和氨基苷類如丁胺卡那霉素的敏感性較高(表2)。

表2 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感情況[株(%)]

革蘭陽性球菌中，葡萄球菌屬檢出1株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。藥物敏感性試驗結果表明，革蘭陽性球菌對青霉素克拉維酸有較高的耐藥性，對萬古霉素、呋喃妥因敏感率很高，尚未發現葡萄球菌屬和腸球菌屬對萬古霉素的耐藥株。詳見表3。

表3 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感情況[株(%)]

3 討論

泌尿道感染是醫院最常見的感染之一，對于腫瘤患者，尿路感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主。寄生于人體腸道的條件致病菌如大腸埃希菌和腸球菌屬導致的感染不斷增加，在泌尿道感染中尤為明顯。本次調查中革蘭陰性桿菌占66.67%，其中大腸埃希菌分離率最高，達28.24%;而革蘭陽性球菌中腸球菌的檢出率也達8.80%。這與文獻報道結果相似[1-2]。由表2可見，大腸埃希菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率最低，其次為頭孢他啶、頭孢三嗪、頭孢噻肟，而對頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率較高。這是因為抗生素在臨床的廣泛使用導致了ESBLs菌的大量產生，ESBLs菌能水解β-內酰胺酶類，包括第3代頭孢菌素和單環酰胺類藥物，而大腸埃希菌作為泌尿感染的最常見細菌，和肺炎克雷伯菌均易產ESBLs。因此，ESBLs的檢測非常必要。ESBLs的產生是革蘭陰性桿菌感染治療失敗的主要原因[3]，產ESBLs菌不論體外藥物敏感性試驗是否耐藥，均應報告為對所有β-內酰胺類抗生素耐藥。根據美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)規定，ESBLs菌株引起的一般感染，可選擇含酶抑制劑或某些氨基苷類(如丁胺卡那)治療，對于ESBLs菌所致重癥感染，應該首選具有強大抗菌活性的亞胺培南。表3顯示，革蘭陽性球菌對糖肽類抗菌藥物萬古霉素的敏感率為100%，沒有檢出耐萬古霉素腸球菌(VRE)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，但除萬古霉素和呋喃妥因外，革蘭陽性球菌對其他多種抗菌藥物的耐藥率比較高，尤其是青霉素和氨芐青霉素。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、細胞毒藥物應用的日漸增多，以及多種侵襲性操作技術的開展，深部真菌感染的發病率逐年上升。腫瘤患者長期的放射治療和化學治療，導致其免疫力低下，真菌感染率逐年增加，本次檢出率為17.59%。醫務工作者應提高對真菌感染的認識，注意預防使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的患者和多次接受侵襲性操作如導尿等的患者以及免疫力低下的患者發生真菌感染，嚴密監測因長期臥床、大小便失禁而上行感染引起的尿路感染。導尿可使尿道黏膜損傷，留置尿管時間過長，也為細菌生長繁殖提供了有利條件[4]，故尤應注意臥床導尿患者發生真菌感染。

綜上所述，泌尿道感染的病原菌呈多樣性，臨床醫生應及時送檢尿液標本做細菌培養和藥物敏感性試驗，根據檢測結果合理選擇抗菌藥物，避免抗生素的濫用，減少臨床耐藥菌株的出現，控制醫院感染的發生。作為本院病例的回顧性研究，本組資料尚缺乏其他醫院病例資料的比較，所受制約因素較多，因此結果存在一定的局限性，但本次調查的病原學檢測結果和藥物敏感性試驗結果對尿路感染的臨床治療具有一定的參考價值。

[1]易江紅.泌尿系感染病原菌及耐藥分析[J].中國誤診學雜志，2007，9(7):4 521-4 522.

[2]吳 倩，黃長武，聶 紅，等.泌尿道感染菌群分布及耐藥性分析[J].重慶醫科大學學報，2004，29(1):83-85.

[3]曹家麟，吳春明，朱小區，等.2006年感染病原菌分布特點及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(5):712-715.

[4]蘇 健，徐小平，張代惠，等.神經內外科175例醫院感染危險因素的調查[J].中華醫院感染學雜志，2003，13(7):643-644.