小兒腹腔鏡短小手術中小劑量阿曲庫銨的應用

邢大軍，馬星鋼

深圳市兒童醫院 麻醉科,廣東 深圳518026

0 前言

氣管插管全身麻醉是小兒腹腔鏡手術的首選麻醉方式。在手術（尤其是氣腹）過程中能夠確切有效地控制呼吸，保證供氧，防止二氧化碳蓄積，其安全性毋庸置疑，但在腹股溝斜疝及鞘膜積液等短小手術中，常常因為手術時間太短，而術畢肌松難以恢復而不能及時拔管結束麻醉，從而影響手術周轉。如果拔管過早就會因肌松藥物殘留產生術后通氣不足，缺氧窒息的危險，在沒有術后監護室的基層醫院，這種風險將大大增加。同時在等候拔管過程中，往往麻醉藥物作用已經消退，只剩下肌松劑作用，產生術中知曉效應，引起心率快、血壓高，并引起恐懼煩躁等情況，產生嚴重心理影響。作者在實踐中采用小劑量的短效肌松藥阿曲庫銨作為該類手術的肌松劑，并對照幾種不同劑量方法，以甄選更合適的麻醉方式。

1 資料與方法

選擇1~7歲ASA I級的實施腹腔鏡斜疝或鞘膜積液手術修補術的患兒80例，隨機分為四組：A組以阿曲庫銨0.5mg/kg 為肌松劑；B組以阿曲庫銨0.5mg/kg 為肌松劑，術畢自主呼吸恢復即給予拮抗劑新斯的明0.03mg/kg,阿托品0.01mg/kg。C組以阿曲庫銨0.25mg/kg 為肌松劑；D組不使用肌松劑，以咪唑安定0.1mg/kg輔助氣管插管；四組患兒在年齡、體重、性別、手術時間上無顯著差異。術前均給予阿托品0.01mg/kg肌注。均以丙泊酚2mg/kg,瑞芬太尼2μg/kg誘導，術中以1%異氟烷及瑞芬太尼0.2μg/kg維持。手術時間以氣管插管結束到縫合結束為準，平均（18.8±6.23）min。縫合結束即停止異氟烷吸入及瑞芬太尼泵注。觀察四組停藥后自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔出氣管導管時間（見表1），以及氣管插管拔除過程中心率變化、嗆咳反應、吞咽動作（見表2、表3），對比各自優缺點。

2 統計學分析

數據以x±s表示，做t檢驗分析，p <0.05為顯著。

表1 停藥后自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔出氣管導管時間

表2 氣管插管過程中心率變化、嗆咳反應、吞咽動作

表3 氣管拔除過程中心率變化、嗆咳反應、吞咽動作

3 結果

A組采用常規劑量阿曲庫銨誘導，插管過程平穩，術畢患兒清醒先于肌松恢復，在等待肌松恢復過程中，患兒常有心率加快、流淚、分泌物增多、恐懼、不耐受等表現，拔管時間較長；但在自主呼吸恢復之初即給予肌松拮抗劑新斯的明，如B組情況，拔管時間會相應縮短，但其清醒時間及自主呼吸恢復時間與A組無顯著差異。C組自主呼吸則多數在患兒清醒前就恢復，清醒后稍加觀察，吸痰后即可拔管。只是在誘導插管時偶有心率加快及嗆咳動作，隨麻醉加深很快消失。而在完全不使用肌松劑的D組，誘導時心率增快明顯，嗆咳和吞咽發生率明顯高于其余3組。術畢患兒除自主呼吸恢復稍早于A、B兩組外，其余各項指標也明顯慢于3組。

4 討論

腹腔鏡斜疝等短小手術的首選麻醉方式為靜吸復合氣管插管全身麻醉，在氣腹過程中保持良好的通氣功能，能減少手術風險，并且對肌松要求不高。但由于手術時程很短，往往有多臺、連臺的情況，這就要求有一種能夠快速起效、快速清醒拔管的麻醉方法以加快周轉。琥珀酰膽堿雖然起效快，但由于其并發癥多，使用顧慮較多，故很少用于兒童[1-3]。美國食品和藥物管理局（FDA）與1993年就發表了一個除非緊急氣道處理，否則反對常規應用琥珀酰膽堿于兒童及成人的指導說明。美維松、羅庫溴銨等短小非去極化肌松劑則至今尚未普及。故阿曲庫銨成為應用最廣泛的短效去極化肌松劑。阿曲庫銨2~3倍ED95劑量（常規插管劑量）的作用時間在兒童為35~50min，完全恢復則要40~60min[4-5]，如同時復合吸入麻醉藥及麻醉性鎮痛藥則會更長。雖然小兒在代謝上明顯快于成人，但這也大大超過了短小腹腔鏡手術的時程。即使術后給予拮抗劑，也需要在自主呼吸恢復之初才能夠實施。故在單一手術間的連臺手術中嚴重影響了手術的周轉，不僅在沒有麻醉恢復室的醫院中如此，即使有恢復室，也會大大增加其工作量和風險度。完全不使用肌松劑，則往往誘導不順利、不平穩，如本文D組情況，雖然自主呼吸恢復時間略早于A、D兩組，其清醒及拔管反倒落后于肌松劑組。其原因于咪唑安定代謝時間相關，但是單純以丙泊酚加瑞芬太尼誘導又往往出現麻醉深度太淺，不能創造良好的插管條件。故此作者在臨床工作中逐漸摸索，逐漸減低肌松劑劑量，發現在誘導中使用0.25mg/kg阿曲庫銨仍然可以達到較滿意的氣管插管條件，手術結束后能夠迅速恢復自主呼吸，同時靜脈復合的丙泊酚、瑞芬太尼及揮發性吸入麻醉藥異氟烷均以短效可控性著稱，4種藥物配合使用，可大大縮短麻醉時間，同時沒有顯著的副作用及并發癥，能夠很好完成該類手術麻醉，并加快手術周轉進程[6-7]。

隨著醫學的發展與人民經濟條件的提高，靜吸復合氣管插管全身麻醉越來越廣泛應用于臨床，短小手術也越來越多地采用靜吸復合氣管插管全身麻醉，國外及港臺地區經驗也直接向我們展示這一趨勢。故此，小劑量阿曲庫銨用于短小手術氣管插管的方法有其廣泛推廣的價值。

[1]安剛,等.嬰幼兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2002.

[2]戴體俊.麻醉藥理學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005.

[3]付維安,孫大金,杭燕南,等.阿曲庫銨劑量反應關系的臨床觀察[J].寧夏醫學雜志,2000,39(11):48.

[4]許愛軍,李軍,段世明.新型肌松藥在小兒麻醉中的應用進展[J].國外醫學(麻醉與復蘇分冊),2003,24(1):30-33.

[5]林燁.阿曲庫銨和羅庫溴銨量效關系和恢復時相的比較[J].中國交通醫學雜志,2005,19(5):27-29.

[6]羅芬,左彥.順式阿曲庫銨維庫溴銨在婦科腹腔鏡手術中的應用比較[J].河北醫學,2010,16(12):31-33.

[7]王乃金,凌寶存.腹腔鏡腹腔多器官聯合手術22例體會[J].中國內鏡雜志,2004,10(6):86-87.