過度醫療幾時休?

張墨寧

過度用藥只是過度醫療最為明顯的表現，在利益驅動之下，過度檢查、過度治療、過度護理也無可避免。能夠通過大處方、大手術、多檢查獲得高提成，已是公開的秘密。

2010年11月24日晚，身體一向健康的王宇從腹部莫名的疼痛中醒來，雖然不是十分劇烈，但間隔幾分鐘就發生的陣痛讓他難以入睡，于是他便到北京大學人民醫院掛了急診，血液常規檢查顯示白細胞高于正常值兩倍，醫生判斷血液里有炎癥，又讓他做了詳細的彩超。肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、闌尾都未見異常，也就是說并無器質性病變。急診醫生即為他開藥：山莨菪堿注射劑和左氧氟沙星注射液，共花費35元。輸液后，王宇的疼痛略見緩解，回到家中后勉強人眠。

次日，原本只是腹痛的王宇覺得疼痛感蔓延到了膀胱的部位，他又到北京大學人民醫院掛了泌尿科，出示了彩超檢查單后，值班醫生為他連開了3天的“猛藥”，也就是所謂的特效藥，異帕米星、左氧氟沙星和克拉霉素，打針、輸液、吃藥同時進行，這次復診共花去王宇近700元。

疼痛似乎有所緩解，但其他問題又出現了。王宇開始腹瀉、夜間盜汗，百般無奈的他不得不再一次去了北京大學人民醫院，掛號仍然是泌尿科。這次換了一位醫生，簡單問過病情、查看病歷后，這位醫生直言：抗生素打得太多了，就好比對人身體殺毒，殺得太猛了，雖然有立竿見影的效果。但同時破壞了身體內正常的免疫系統，反而會引起嚴重的腹瀉。醫生為王字開了兩盒中藥成分的金錢草，不過50元。藥吃到一半，王宇的病就好了。

3次就診，王宇最終也不知道自己到底得了什么病，醫生只是含糊地告訴他應該是炎癥作祟，至于炎癥的根源在哪里，卻不得而知，只能殺菌。“我覺得自己就像一臺中毒的電腦一樣，抗生素就是殺毒軟件。”回想起這次就醫經歷，王宇苦笑道。

王宇的經歷并不特別，診療費用也并不算高。大多數人只要一踏進醫院，就得做好輸液打針以及程序化檢查的準備。據2006-2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74％。中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70％，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97％。而在美英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22％-25％。抗生素類藥物已成為醫院各科室使用最廣的藥物，醫院用量前10名的藥品中，抗生素類排在前列，如頭孢拉定、左氧氟沙星、頭孢曲松、環丙沙星等。

抗生素濫用背后的過度用藥

抗菌藥物濫用的狀況已是異常嚴峻，由此而產生的耐藥性使許多人在罹患疾病時無藥可醫，成為潛在的身體隱憂，尤其以抗生素的濫用為甚，鐘南山院士就曾公開質疑無節制使用抗生素的必要性。抗生素濫用只是冰山一角，潛藏在深處的過度醫療行為則是看病過程中更大的危機，造成了看病貴、醫患關系緊張等諸多社會問題。過度醫療的發生既是以藥養醫體制的惡果，其背后也牽連相關法律法規的空置和醫學倫理的喪失。

近日，衛生部醫療司副司長趙明剛稱，針對目前抗菌藥物臨床不合理應用的問題，衛生部將制定《醫療機構抗菌藥物管理辦法》，加強監管力度。

曾經作為醫學變革性進步的抗生素日益成為讓人生畏的“毒藥”。上世紀40年代，青霉素開始被廣泛應用為抗生素，此后，細菌就開始對抗生素產生抗藥性，這也迫使醫學研究者研發出了許多新的抗生素。但是抗生素的濫用和誤用，也導致了許多藥物無法治療的“超級感染”。

抗生素在醫院的過度使用形成了一種示范和導向作用，“有病就吃抗菌類藥物”似乎成了普通百姓自我治療時的“常識”。市場監管的漏洞又促使錯誤的認識變成了有害的行為。由中國非處方藥物協會、中國醫藥質量管理協會等聯合發布的《2010年中國家庭藥箱調查》顯示，79.4％的居民有自備抗菌藥物的習慣，75.4％的居民在本人或家人有炎癥或感冒發燒時，會自行服用抗菌藥物。相關專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，但由于目前購銷環節存在監管漏洞、基層醫生對耐藥性缺少認識，這些藥品在藥房、社區醫院內也很容易買到。衛生部醫管司評價處負責人表示：“目前我國每研制一個抗生素要10年，而細菌產生耐藥性只需兩年。如果再不加以控制，過不了多長時間，老百姓看病吃藥就沒有有效的抗生素可用了!”

相關法律的空置

抗生素、激素、維生素和輸液被戲稱為“三菜一湯”，去年，國家發改委副主任朱之鑫就曾公開表示，2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。“人均輸液8瓶”的數字令人駭然。

專門代理醫療糾紛訴訟的宋中清律師在執業過程中便接觸了大量因過度輸液而發生醫療事故的案例，他深知過度用藥的危害。2006年他曾代理了這樣一起案子：江蘇揚州的一個女孩患有腦瘤，病情發作后被送到了醫院，住院后連續輸液11個小時，在昏迷了一段時間后，女孩就死亡了。宋中清說，在取證的過程中，他們曾問醫院，是不是輸液超標了。醫院的回答則是，在24小時內不算超標。最后的鑒定結果的確是輸液對死亡起了加速作用。“這是典型的過度輸液，一般來說，過度醫療和縮水醫療是相伴而生的，在一方面過度，在另一方面肯定就縮水。在這個案例當中，檢查就是縮水的。在缺乏必要檢查的情況下。密集輸液導致了悲劇的發生。”宋巾清說。

過度用藥只是過度醫療最為明顯的表現，在利益驅動之下，過度檢查、過度治療、過度護理也無可避免。能夠通過大處方、大手術、多檢查獲得高提成，已是公開的秘密。“醫療一般分為診斷、診療和管護幾個階段，不同階段的表現都不一樣，現在過度檢查也比較突出，以前醫生拿聽診器就能夠診斷，現在聽診器都不用了，取代以先進的醫療設備，其實這些儀器的使用對人體都有害。”宋中清說。在手術進行之前，醫生雖然會讓患者進行醫療材料的選擇，提供國產和進口的不同材料，但是通常不會告訴患者價錢的差別，而患者及其家屬往往治病心切，選擇了進口的之后，才發現非常昂貴。

醫患之間的信息不對稱已經嚴重傾斜，醫生的一支筆、一句話，決定了患者所要承擔的生命代價和看病成本。為什么相關法律法規的接連出臺難以改變醫治隨意性的現狀?對此，宋中清認為，“以前的醫院管理、醫療質量、人員管理都有嚴格的規定，一些重大的手術、疑難手術都要通過院長簽字，可以限制過度醫療，護士、護理人員如果發現醫生的不當行為，也可以舉報。但是隨著片面市場化的進行，經濟利益至上的原則使醫生變成了一個賺錢的職業。”

據宋中清介紹，自上世紀80年代開始，政府就在防止過度醫療方面出臺了大量法律以及相關制度，1982年4月，衛生部發布的《醫院工作制度》，可以視為從根本上防范過度醫療等不良行為的較為完整的制度體系。“請示報告制度”規定：“凡

有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時，必須及時向院領導或有關部門請示報告。”“處方制度”則規定，“對違反規定、亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。”

1984年制訂、2001年修訂的《藥品管理法》規定，“禁止藥品的生產企業、經營企業和醫療機構在藥品購銷中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益。”2004年，衛生部、國家中醫藥管理局制定的《處方管理辦法(試行)》規定，“一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。”此外，還有《醫療器械監督管理條例》、《執業醫師法》等都以規范醫療行為為目標。

這樣一張包羅了從醫療管理、藥品管理到醫務人員管理的法律法規網絡卻沒有形成對患者的保護，諸多的制約對醫院和醫生來說，猶如虛設，他們之所以鋌而走險，是因為風險太低。

刑不上“大夫”

過度醫療的概念很難界定，這是制約醫生行為不力的重要原因，事故發生后，很難用清晰的條文明確責任。2009年出臺的《侵權責任法》就僅對過度檢查做出了明確禁止的規定。“因為過度檢查的負面影響最大，一名老漢的賬單里竟有婦科檢查費，還有一位60多歲的老太太被汽車撞了一下，醫院居然給她做了艾滋病、梅毒等一系列的化驗。”宋中清說，過度檢查引起的社會矛盾較大，所以才做出了明確的規定。

面對社會各方的指責，醫生也頗有怨言，宋中清表示，他認識的一些醫生對自己所在醫院唯利是圖的行為也不堪忍受，有的醫生在跳槽之后，甚至偷偷帶走了病人的病例，對病人家屬說出過度醫療致死的實情，鼓動家屬去告那家醫院。“接受的教育和醫德使有些醫生不堪過度醫療行為，他們感覺受到良心的譴責，是醫院逼著醫生發這種災難財。”宋中清說，醫生所在的大環境促使了過度醫療行為的發生。北京301醫院一名負責風險管理的人士就表示，過度檢查也是醫生迫于無奈的自我保護。為了避免醫療糾紛產生后承擔責任，只能一項一項做檢查。

“我們跟醫院打了很多年交道，以前醫生特別恨律師，因為我們幫患者告醫院，但是現在他們卻不恨了，因為發生醫療糾紛后選擇打官司的畢竟是少數，很多人都會去醫院鬧，這樣醫院更受不了，所以醫院寧愿打官司，賠錢了事。他們會跟患者說，我們先借給你幾萬塊錢，你們去清律師打官司吧。”宋中清感到很荒唐，“為什么害死人了，醫生卻不用負刑事責任。”

“現在只要賠錢就行，醫生都已經不怕了，他們損失的錢可以從別的病人身上賺回來，醫生覺得少賠錢就是勝訴了。”宋中清說，現在只追究民事責任而不追究行政責任和刑事責任，使醫生的風險大大降低。醫療法律責任的追究應當首先考慮刑事責任和行政責任，因為醫療損害責任是法律責任，對法律責任的追究首先是國家職責。其次，才是民事責任的追究，這是對具體的已經受侵害民事權益進行救濟的需要。所謂的刑不上“大夫”既助長了過度醫療的發生，也使醫學倫理被嚴重扭曲。