布托啡諾對子宮切除術牽拉反應的抑制作用

高新躍 任從才 張文

臨床發現即使椎管內麻醉阻滯完善，子宮切除術中牽拉反應的發生率仍然很高。子宮切除術中牽拉腹膜、子宮及韌帶時可引起患者胃區脹痛、惡心、嘔吐、膈肌運動、腹肌緊張、煩躁不安等不適感，影響手術操作及患者安全。提高麻醉平面達T4以上雖可能抑制牽拉反應，但由于平面過廣有呼吸抑制和血壓下降的危險，因此不宜單純通過提高麻醉平面的方法來抑制牽拉反應，而通常需要輔助應用鎮靜鎮痛藥［1］。

布托啡諾為混合型阿片受體激動一拮抗劑，通過對脊髓κ受體的激動作用而產生脊髓鎮痛作用，對 μ和δ受體的活性很低。本文比較咪噠唑侖、芬太尼和布托啡諾不同配伍對子宮切除術牽拉反應的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮切除術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡45～55歲，體重55～65 kg，隨機分為3組，咪噠唑侖組(M組，n=20)、芬太尼組(F組，n=20)和布托啡諾組(B組，n=20)。患者術前無惡心嘔吐、皮膚搔癢及藥物過敏史，且精神狀態良好，無其他手術疾病史，無麻醉藥品濫用史。各組患者的年齡、體重差異無統計學意義。

1.2 方法 所有患者未用術前藥，入室后行L2～3硬腰聯合穿刺，成功后向蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因3 ml，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，必要時通過硬膜外腔追加局麻藥。所有患者的麻醉平面控制在T8～L5范圍內，均在腰麻輔以靜脈用藥下完成，M組僅在切皮時輔以咪噠唑侖2 mg;F組在切皮時輔以芬太尼0.05 mg;B組在切皮時輔以布托啡諾2 mg。術中患者常規低流量吸氧，不追加其他麻醉藥品。

1.3 評價指標 ①術中探查、結扎子宮韌帶切除子宮、關腹各階段的牽拉反應疼痛情況，采用視覺模擬評分(VAS)，具體評分標準如下:0 cm為無痛，10 cm為難以忍受的劇烈疼痛。評價標準:VAS＜3 cm為優，3～4 cm為良，＞5 cm為差;②依據臨床表現，將患者的鎮靜評分采用Ramesay評分法:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、聽從指令;4分為睡眠狀態能被喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡，呼喚不醒。2分為優，3～4分為良，l分、5～6分為差;③記錄術中BP、HR、SpO2的變化和麻醉中可能出現惡心、嘔吐、胸悶、寒戰等不良反應。

1.4 統計學方法 對于定量數據，采用均數±標準差，組內比較用t檢驗，組間比較用單因素方差分析。使用SPSS 13.0英文版統計軟件進行統計分析，P＜0.05，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術各階段的VAS評分比較(表1) 在手術探查、結扎子宮韌帶及切除子宮和關腹等同一階段，B組VAS評分最低，F組VAS評分居中，M組VAS評分最高，與M組和B組同一階段比較，F組VAS評分居中，差別有統計學意義，與M組和F組同一手術階段比較，B組VAS評分最低，差別有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 三組患者手術各階段的Ramesay評分比較(表2)

表1 三組患者手術各階段的VAS評分(分，均數±標準差)

表2 三組患者手術各階段的Ramesay評分(分，均數±標準差)

在手術探查、結扎子宮韌帶及切除子宮和關腹等同一階段，B組Ramesay評分最高，F組 Ramesay評分居中，M組Ramesay評分最低，與M組和B組同一階段比較，F組Ramesay評分居中，差別有統計學意義，與M組和F組同一手術階段比較，B組Ramesay評分最高，差別有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

有關牽拉反應的預防措施和藥物應用時有報道［2，3］，包括提高硬膜外麻醉穿刺點和超長硬膜外置管法等方法。但過度提高麻醉平面(即使T4)也不能完全消除子宮切除術的牽拉反應，相反有時還會造成呼吸抑制和血壓下降，故臨床上常應用麻醉性鎮痛藥來減輕手術過程中的牽拉反應［4］。但麻醉性鎮痛藥較常見的并發癥是皮膚瘙癢(20%～93%)和尿潴留，最嚴重的并發癥是延遲性呼吸抑制［5］。

傳統的輔助藥包括:氟哌啶+哌替啶合劑、氟哌利多+哌替啶合劑、氟哌利多+芬太尼，以及異丙嗪+哌替啶合劑等，雖然有較強的鎮靜效果，但是不良反應多且遺忘作用差，主要有術后患者清醒不全，作用時間長，以及可能引起嚴重的心臟并發癥等。氟哌利多可以引起心電圖QT延長，甚至導致致命性心律失常，2002年已被美國FDA列入“黑匣子”;哌替啶鎮痛作用弱，并且具有明顯的心肌抑制作用和心率增頻作用，尤其對老年人和心臟功能低下的患者存在嚴重威脅;異丙嗪作用時間長，容易導致術后清醒不全。因此，以上幾種藥物在逐漸被淘汰的同時，需要有更好的藥物來取代。

近年來，咪唑安定+芬太尼作為局部麻醉的鎮靜藥物組合在臨床上使用廣泛。許多文獻都報道咪唑安定+芬太尼作為椎管麻醉的輔助藥，具有起效快、鎮靜和遺忘作用強、患者恢復快、藥物作用可以被拮抗的特點［6］。

咪達唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用。根據劑量不同，可產生自抗焦慮至意識消失的不同程度效應。但咪達唑侖無鎮痛作用，且有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量相關，因此單純應用抑制牽拉反應效果仍不理想。

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為全新阿片受體激動-拮抗劑，其鎮痛效力為嗎啡的5～8倍，對μ、δ、κ受體的親和力比值分別為1∶4∶25，主要激動κ受體，屬脊髓鎮痛，呼吸抑制輕微，在鎮痛的同時具有良好的鎮靜作用，很少產生耐受性;對μ受體有部分激動作用，臨床使用中無欣快感，基本不產生藥物依賴;藥物對δ受體有優勢拮抗作用，臨床應用無煩躁不安和焦慮等不適感［7］。由于布托啡諾具有良好的牽拉反應抑制作用和鎮靜作用，使患者圍術期舒適度有所提高，患者術中生命體征基本平穩，對心血管影響輕微;同時惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、依賴性和成隱性等副作用要明顯少于咪達唑侖和芬太尼。

綜上所述，本研究中子宮切除術患者椎管內麻醉下輔以布托啡諾2 mg，可以有效的抑制內臟牽拉反應，使患者處于安靜嗜睡狀態，且不良反應較少。

［1］黃雪花，沈伯雄.布托啡諾、咪達唑侖和氟芬合劑對闌尾切除術中牽拉反應的抑制作用.上海交通大學(醫學版)，2008，28(7):895-897.

［2］劉偉，王雪芹，張敏，等.提高硬膜外麻醉穿刺點一直闌尾牽拉反應的效果觀察.臨床誤診誤治，2006，19(12):55.

［3］姚繼紅.超長硬膜外直管對闌尾牽拉反應的影響.河南大學學報(醫學版)，2007，26(1):45-46.

［4］趙俊.新編麻醉學.北京:人民軍醫出版社，2000:736.

［5］Baraka A，Jabbour S，Ghabash M，et al.A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia.Can J Anaesth.1993，40(4):308-313.

［6］張翠紅，齊永彬.臨床上舒芬太尼用于開腹手術術中的觀察.中國現代藥物應用，2008，2(5):54.

［7］Shipton EA.Tramadol-present and future.Anaesth Intensive Care，2000，28(4):363-374.