99m Tc-MIBI雙時相顯像及超聲對原發性甲狀旁腺功能亢進癥的定位診斷價值

李世杰,張大奇,邊學海,付言濤,孫 輝

(吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科,吉林長春130033)

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的發病率較低,臨床癥狀隱匿、不典型,因此容易誤診誤治[1],外科手術切除是目前唯一確切有效的方法。因此,準確的術前定位診斷尤顯重要。目前常用的術前定位診斷方法為超聲檢查及99mTc-MIBI雙時相顯像檢查。本研究旨在探討超聲及99mTc-MIBI雙時相顯像技術在PHPT術前定位的作用。

1 臨床資料

1.1 研究對象

我科2003年1月至2009年7月收治術前疑似PHPT患者 34例,男12例,女 22例,男女比例 1∶1.8,年齡29-73歲,平均年齡46.4歲。甲狀旁腺素輕度或明顯升高30例。臨床癥狀多數表現為腰腿痛、反復泌尿系結石和長期多發骨折等。少數患者表現為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本組34例患者均行超聲檢查,99mTc-MIBI雙時相顯像檢查31例。最后確診為PHPT 30例,其中1例同時合并甲狀旁腺癌,4例結節性甲狀腺腫。所有患者均經手術及病理證實。

1.2 儀器和方法

HD-7型超聲(飛利浦公司);SkyLight雙探頭SPECT(飛利浦公司);99Mo-99mTc發生器購于成都中核高通同位素股份有限公司;MIBI藥盒由北京師宏藥物研制中心提供,放化純度＞95%。

超聲檢查:采用甲狀腺檢查常規體位,進行頸部矢狀位,冠狀位掃查。掃描范圍上自頜下區,下達胸骨上切跡,兩側自胸鎖乳突肌至頸中線。仔細觀察甲狀腺周圍、背側及雙側氣管食管溝區,發現病灶后記錄其部位、大小、數量、形態、回聲、血流等征象。

99mTc-MIBI雙時相顯像:靜脈注射99mTc-MIBI 370 MBq后15 min,用低能通用平行孔準直器,矩陣256×256,能峰140 keV,窗寬為20%,仰臥位采集頸部50萬計數1楨,得到早期相。2 h后同樣方法再采集1楨作為延遲相后,得到99mTc-MIBI雙時相圖[2]。

2 結果

本組34例患者術后病理證實甲狀旁腺病變者30例,其中甲狀旁腺腺瘤30例,其中1例同時合并甲狀旁腺癌,4例結節性甲狀腺腫。

34患者均行超聲檢查,超聲圖像多表現為病變多位于甲狀腺上下極背側處,單發多見;形態多呈圓形、橢圓形,邊界光滑,常有包膜;內部回聲偏低,質均,如有出血或囊性變時可呈無回聲;腺瘤內部血流較為豐富(見圖1)。

本組34例患者超聲考慮甲狀旁腺病變31例,病變大小從0.9 cm×0.5 cmm至4.8 cm×2.5 cm。單發29例,左側12例,均位于甲狀腺下極背側或頸根部。右側17例,2例位于甲狀腺上極背側,17例位于甲狀腺下極背側或頸根部。多發2例。30例病變邊界清楚,形態比較規則,形態不規則者僅1例。20例內部回聲偏低、質均,11例回聲不均勻,其中2例內可見鈣化,1例內見囊性變。21例病灶內部的血流豐富,10例內部見散在點狀血流。30例經術后病理證實,假陰性3例。假陽性4例。其敏感性90%,準確性79.4%。

行99mTc-MIBI雙時相顯像檢查者31例,陽性者23例,27例經病理證實。其中假陰性4例,假陽性0例。其敏感性85.2%,準確性87.1%。典型影像學表現為早期相甲狀腺和功能亢進的旁腺組織都顯影,病灶顯示局限或多發的“熱區”,延遲后正常的甲狀腺組織將顯像劑基本清除,而病變旁腺組織依然滯留(見圖2)。

同時行超聲和99mTc-MIBI雙時相顯像檢查的31例患者,2種方法均陽性21例,其中任一種方法陽性30例,2方法均陰性1例(見表1)。

3 討論

圖1 甲狀旁腺腺瘤超聲下典型表現

圖2 99mTc-MIBI雙時相顯像

表1 超聲檢查與99mTc-MIBI顯像情況比較

3.1 文獻報道B超對甲狀旁腺腺瘤診斷的靈敏度為50%-80%[3],本組中,超聲靈敏度為90%,高于文獻水平。但超聲檢查仍有局限性:①超聲屬于形態學檢查,檢出率主要取決于腺體大小、位置和臨近組織的密度差異,其結果在很大程度上受檢查者經驗的影響。本組假陽性4例,均是將甲狀腺結節誤診為甲狀旁腺病變。②B超對正常位置的甲狀腺旁病灶較易檢出,對于異位的甲狀旁腺,特別是縱隔內的病灶往往不易發現。本組1例為縱隔內異位甲狀旁腺腺瘤,超聲未檢出。③因多結節甲狀腺疾病的存在 ,可影響對甲狀旁腺腺瘤的觀察,降低甲狀旁腺超聲檢查的靈敏度[4]。本組假陰性2例,均考慮該原因所致。

3.2 目前,99mTc-MIBI雙時相法對甲狀旁腺腺瘤術前定位診斷已顯示出較大的臨床應用價值[5]。其優勢:①在甲狀旁腺病灶術前定位上有較高的靈敏度。國外文獻報道其對甲狀旁腺腺瘤診斷敏感性為55%-100%,其準確性相對于超聲較高,本組結果85.2%與之相符。②是一種功能性顯像方法,功能亢進的甲狀旁腺能夠顯像。③對發現異位的甲狀旁腺病灶有優勢,而超聲往往不能發現。本組中1例異位甲狀旁腺超聲檢查陰性,而99mTc-MIBI顯像準確定位并成功在術中找到腫瘤,給予切除。

但MIBI顯像存在假陰性的情況,分析原因有以下幾個方面:①存在異位甲狀旁腺,顯像未探測到胸部;②甲狀旁腺腺瘤同時伴有甲狀腺功能亢進,或甲狀腺腫瘤,甲狀腺組織對MIBI攝取增加;③甲狀旁腺腺瘤病灶伴有囊性變、出血、壞死、纖維化等病理改變,對MIBI攝取減少;④甲狀旁腺腺瘤表達P-糖蛋白或多藥耐藥相關蛋白(MRP),使MIBI無法滯留[6]。由于以上原因影響結果判斷,本組中出現4例假陰性情況。1例甲狀旁腺腺瘤囊性變,1例甲狀旁腺腺瘤內出現廣泛鈣化。這可能與伴有囊性變及鈣化的病灶對MIBI攝取減少有關。本組另外2個假陰性的患者,其PTH在100-200 pg/ml之間,其假陰性可能是該原因所致。至于4例假陰性的原因是否還與瘤細胞表達P-糖蛋白或MRP有關,因未進行免疫組化分析,尚難以確定。聯合行超聲和99mTc-MIBI顯像可提高PHPT術前定位的靈敏度。本組中,超聲和99mTc-MIBI顯像檢查,其靈敏度分別為90%和85.2%。而聯合使用兩種檢查的靈敏度為96.7%,明顯高于一項檢查,定位準確。兩種檢查形成優勢互補,是一種有效可靠的檢查方法,值得推廣應用。

[1]Peter K,Robert O,Mara,et al.The diagnostic utility of dual phase Tc-99m sesetamibi parathyroid imaging[J].J Clin Nucl Med,1998,23(4):208.

[2]王 鑫,高 識,馬慶杰,等.99mTc-MIBI.雙時相顯像在原發性甲狀旁腺功能亢進癥術前定位診斷中的價值[J].中國實驗診斷學,2009,13(6):790.

[3]方文強,賀曉燕,陳 曦,等.原發性甲狀旁腺功能亢進癥的影像學診斷[J].診斷學理論與實踐,2006,5(6):487.

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[5]Mekel M,Mahajna A,Ish-Shalom S,et al Minimally invasive surgery for treatment of hyperparathyroidism[J].Isr Med Assoc J,2005,7(5):323.

[6]Pons F,Torregrosa JV,Fuster D.Biological factors influencing parathyroid localization[J].Nucl Med Commun,2003,24(2):121.